1、 第九章 妊娠时限异常 第一节 自然流产 主讲主讲 蔡娱飞蔡娱飞 课件制作课件制作 蔡娱飞蔡娱飞 第一节 自然流产 （spontaneous abortion）概概 念念：妊娠不足：妊娠不足28周，胎儿体重不足周，胎儿体重不足1000g者，称流产。者，称流产。流产发生在流产发生在12周以前者称早期流产周以前者称早期流产(early abortion)发生于发生于12周至不足周至不足28周者称晚期流产周者称晚期流产(late abortion)自然流产自然流产(spontaneous abortion)人工流产人工流产(artificial abortion)一一 病因病因（一）遗传基因缺陷：（
2、一）遗传基因缺陷：引起早期流产的主要原因引起早期流产的主要原因 （二）母体方面的因素：（二）母体方面的因素：1 1 全身性疾病全身性疾病 2 2 生殖器官疾病生殖器官疾病 3 3 内分泌功能失调内分泌功能失调 4 4 不良习惯不良习惯 吸烟吸烟 酗酒酗酒 饮咖啡饮咖啡 海洛因等海洛因等 5 5 其他：创伤（手术创伤、外伤、情感创伤）其他：创伤（手术创伤、外伤、情感创伤）（三）（三）免疫因素免疫因素 母儿血型不合母儿血型不合 （四）外界不良因素（四）外界不良因素 有害的化学物质：铅、汞、鎘、有害的化学物质：铅、汞、鎘、DDTDDT等等 物理因素：放射性物质、噪音、高温。物理因素：放射性物质、噪音
3、、高温。二二 病理及临床表现病理及临床表现 早期流产早期流产：胚胎死亡胚胎死亡 底蜕膜出血底蜕膜出血 胚胎自蜕膜层剥离胚胎自蜕膜层剥离 8周周完全流产，完全流产，812周周不完全流产不完全流产 晚期流产：晚期流产：宫缩宫缩 胎儿娩出胎儿娩出 胎盘娩出胎盘娩出 异物异物 阴道流血阴道流血 阵发性宫缩阵发性宫缩 腹痛腹痛 三 临床分类及处理原则 病史病史 妇科检查妇科检查 出血量出血量 下腹痛下腹痛 组织排出组织排出 宫颈口宫颈口 子宫大小子宫大小 先兆流产先兆流产 少少 无或轻无或轻 无无 闭闭 与妊娠周数相符与妊娠周数相符 保胎保胎 难免流产难免流产 中中多多 加剧加剧 无无 扩张扩张 相符或
4、略小相符或略小 清宫清宫 不全流产不全流产 少少多多 减轻减轻 部分排出部分排出 扩张或有物扩张或有物 小于妊娠周数小于妊娠周数 抗休克抗休克 堵塞或闭堵塞或闭 清宫清宫 完全流产完全流产 少少无无 无无 全排出全排出 闭闭 正常或略大正常或略大 不需处理不需处理 自然流产的发展过程：自然流产的发展过程：继续妊娠继续妊娠 先兆流产先兆流产 完全流产完全流产 难免流产难免流产 不全流产不全流产 类型类型 处理处理 流产的特殊类型 1 稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。尚未自然排出者。子宫小于停经月份，可导致子宫小于停经月份，可导致凝血
5、功能障碍。凝血功能障碍。处理：住院，查凝血功能。处理：住院，查凝血功能。正常：正常：12周周清宫术清宫术57天再次刮宫天再次刮宫 12周周引产术引产术 异常：凝血功能好转后引产或刮宫异常：凝血功能好转后引产或刮宫 2 习惯性流产习惯性流产 指自然流产连续发生指自然流产连续发生3次或次或3次以上者。次以上者。早期流产早期流产：黄体功能不足、甲状腺功能低下、染：黄体功能不足、甲状腺功能低下、染 色体异常、精神紧张等。色体异常、精神紧张等。晚期流产：晚期流产：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤 治疗：对因治疗治疗：对因治疗 3 流产感染流产感染 宫内感染宫内感染盆腔炎、
6、腹膜炎盆腔炎、腹膜炎败血症及感染性败血症及感染性休克等休克等 四四 诊断诊断 （一）病史（一）病史 停经时间、阴道流血量、腹痛的部位、性质、程度停经时间、阴道流血量、腹痛的部位、性质、程度（二）身心状况（二）身心状况 有无贫血、休克、感染征象有无贫血、休克、感染征象（三）诊断检查（三）诊断检查 1 妇科检查妇科检查 2 实验室检查实验室检查（1）HCG测定测定（2）其他：）其他：HPL、E2、孕二醇低于正常值、孕二醇低于正常值将要流产将要流产（3）B超超 五五 处理处理 （一）先兆流产（一）先兆流产 1 卧床休息，加强心理护理，消除紧张情绪卧床休息，加强心理护理，消除紧张情绪 2 适当应用镇静
7、剂，孕激素适当应用镇静剂，孕激素 3 随时评估孕妇的病情变化随时评估孕妇的病情变化（二）难免流产（二）难免流产 1 严密观察病情变化严密观察病情变化 2 静脉通路做好输液输血的准备，协助医生终静脉通路做好输液输血的准备，协助医生终 止妊娠止妊娠（三）预防感染（三）预防感染 1 注意观察有无感染征象注意观察有无感染征象 2 保持会阴部清洁保持会阴部清洁 3 抗感染治疗抗感染治疗（四）协助病人顺利渡过悲伤期，加强卫生宣教，（四）协助病人顺利渡过悲伤期，加强卫生宣教，避免再次流产避免再次流产 第十一章第十一章 异位妊娠（异位妊娠（ectopic pregnancy）概概 念念 当受精卵在子宫腔以当受
8、精卵在子宫腔以外外着床称为异着床称为异位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊娠最为多见。娠最为多见。一一 病因病因 1 输卵管炎症输卵管炎症 2 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 3 其他其他 二二 病理病理（一）（一）输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 1 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 tubal abortiontubal abortion 2 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 rupture of tubal pregnancyrupture of tubal pregnancy 3 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 4 继发性腹腔妊娠继发性腹
9、腔妊娠（二）子宫：增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应（二）子宫：增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应 三三 临床表现临床表现 1症状症状(1)停经停经(2)腹痛腹痛(3)阴道流血阴道流血(4)晕厥与休克晕厥与休克(5)腹部包块腹部包块 2体征体征 贫血、休克、下腹有明显压痛及反跳痛移动性浊音贫血、休克、下腹有明显压痛及反跳痛移动性浊音 四四 诊断诊断 （一）病史（一）病史（二）身心状况（二）身心状况 1一般情况一般情况 贫血、休克、下腹有明显压痛及反跳痛移动性贫血、休克、下腹有明显压痛及反跳痛移动性浊音浊音 2盆腔检查盆腔检查:宫颈着色，宫颈着色，子宫增大变软。子宫增大变软。宫颈举宫颈举痛或摇摆痛明显，
10、附件区可触及不整形包块。痛或摇摆痛明显，附件区可触及不整形包块。（三）辅助检查 1阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 2妊娠试验妊娠试验 3超声诊断超声诊断 4腹腔镜检查腹腔镜检查 5子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 五治疗五治疗（一）手术治疗（一）手术治疗 异位妊娠以手术治疗为主，开腹或腹腔镜手术。异位妊娠以手术治疗为主，开腹或腹腔镜手术。1 术前护理要点术前护理要点 1）严密观察生命指征）严密观察生命指征 2）迅速建立静脉通路，输血输液补充血容量）迅速建立静脉通路，输血输液补充血容量 3）保暖吸氧）保暖吸氧 4）做好术前准备）做好术前准备 2 加强心理护理加强心理护理（二）非手术治疗（二）非手术
11、治疗 1指征：适于早期输卵管妊娠，要求保留生育功指征：适于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者能的年轻患者 输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠未发生破裂或流产;输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径4cm;血血HCG30次12h为正常，15为正常值，Ec比值10表明胎盘功能减退。3、胎儿电子监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，无反应型需做缩宫素激惹试验(OCT)，反复出现胎心晚期减速提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。4、B型超声监测：每周12次，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量等。羊水暗区直径3cm，提示胎盘功能减退，2cm胎儿危险。彩色超声多普勒血流仪检查胎儿脐动脉血流速
12、判断胎盘功能与胎儿安危。5、羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜，可直接观察到羊水流出及其性状。（三）了解宫颈成熟度了解宫颈成熟度：采用Bishop宫颈成熟度评分法，79分的引产成功率为80，9分以上均成功。见197页。五 处理处理 应根据胎盘功能、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。（一）、产前处理产前处理 已确诊过期妊娠，若有下 列情况之一应立即终止妊娠：1、宫颈条件成熟；2、胎儿体重4000g或胎儿生长受限；3、12小时内胎动10次或NST为无反应 型，OCT阳性或可疑；4、尿持续低EC比值；5、羊水过少(羊水暗区7分者，应予引产；2、胎头已衔接者，通
13、常采用人工破膜，破膜时羊水多而清者，可静脉滴注 缩宫素，在严密监视下经阴道分娩；3、宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟 药物。如普拉睾酮200mg，每日静 注一次，连用3日，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产；4、出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖 宫产尽快结束分娩。（二）、产时处理产时处理 过期妊娠时，胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。最好应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择剖宫产挽救胎儿。剖宫产指征有剖宫产指征有：1、引产失败；2、产程长，胎先露部下降不满意
14、；3、产程中出现胎儿窘迫征象；4、头盆不称；5、巨大儿；6、臀先露伴骨盆轻度狭窄；7、高龄初产妇；8、破膜后，羊水少、粘稠、粪染；9、同时存在妊娠合并症，如糖尿病、慢性肾炎等。进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位左侧卧位、吸氧吸氧。产程中最好连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。对羊水度污染者，要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部粘液，胎儿娩出后立即在直接喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸人综合征的发生。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。