1、 第二章第二章 呼吸系统疾病病人护理呼吸系统疾病病人护理 第十节第十节 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 简称：简称：慢性肺心病慢性肺心病 病例导入 病人，男，病人，男，6767岁，吸烟岁，吸烟4040余年，慢支余年，慢支病史病史2020余年，气短余年，气短5 5年。检查：年。检查：T36T36，P96P96次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP130/85mmHgBP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱弱,肺泡呼吸音减弱。肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧心尖搏动位于左侧第第5 5肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外1.0cm1.0cm。辅
2、助检查。辅助检查:白白细胞细胞11.011.010109 9L L。X X线线:双肺透亮度增加双肺透亮度增加,肺动脉扩张肺动脉扩张。初步诊断为。初步诊断为:慢性肺心病。慢性肺心病。见案例视频2 病程特点病程特点 慢支：慢支：慢性咳、痰慢性咳、痰2020余余年年 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿:5 5年、肺气肿征、年、肺气肿征、X X线线 慢性肺源性心脏病：慢性肺源性心脏病：心界大心界大 肺动脉扩张肺动脉扩张 急性发作？急性发作？病例导入 结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.为什么诊断为慢性肺心病？为什么诊断为慢性肺心病？2.慢性肺心病与慢性肺心病与COPD的关系。的关系。3.如何治疗、护理？
3、如何治疗、护理？慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。伴右心衰竭的心脏病。概概 述述 一、病因与发病机制一、病因与发病机制 1 1慢性支气管、肺疾病：慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因我国最常见病因COPDCOPD（80%80%90%90%）。2 2严重的胸廓畸形。严重的胸廓畸形。3 3肺血管疾病。肺血管疾病。4 4其他：其他：神经肌肉疾病、睡
4、眠呼吸暂停综合神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。征等。（一）病因（一）病因 缺氧缺氧 高碳酸血症高碳酸血症 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 血清血清H+H+增高增高 肺血管收缩肺血管收缩 阻力增加阻力增加 收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质 1.1.肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎 肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损 肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压 功能性因素功能性因素 功能性因素功能性因素是可逆性的是可逆性的 是临床治疗是临床治疗肺心病的依肺心病的依据据 解剖因素解剖因素 （二）发病机制（二）发病机制 2.2.心脏病变的形成心脏病变的形成 肺循环肺循环 体循环
5、体循环 长期肺动脉高压对心脏的影响？长期肺动脉高压对心脏的影响？肺气肿肺气肿 肺动脉高压肺动脉高压 右心增大右心增大 右心衰竭右心衰竭 见动画4 二、临床表现二、临床表现 1.1.原发病表现原发病表现 2.2.肺动脉高压表现，右心室肥大表现。肺动脉高压表现，右心室肥大表现。（一）肺、心功能代偿期（一）肺、心功能代偿期 1.1.呼吸衰竭呼吸衰竭 常见诱因：常见诱因：急性呼吸道感染。急性呼吸道感染。表现为：表现为：呼吸困难加重，紫绀明显，严重呼吸困难加重，紫绀明显，严重者出现嗜睡、谵妄等肺性脑病的表现。者出现嗜睡、谵妄等肺性脑病的表现。（二）肺、心功能失代偿（二）肺、心功能失代偿 请思考：什么是肺
6、性脑病？请思考：什么是肺性脑病？肺性脑病又称二氧化碳麻醉，肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。表现为：现。表现为：症状：症状：白天嗜睡，表情淡漠，白天嗜睡，表情淡漠，神志恍惚、谵妄等精神神经障碍。神志恍惚、谵妄等精神神经障碍。体征：体征：明显发绀外，球结膜水明显发绀外，球结膜水肿，皮肤潮红、温暖、多汗等。肿，皮肤潮红、温暖、多汗等。2.2.右心功能衰竭右心功能衰竭 （1 1）症状：）症状：原发病症状加重，心悸、消化系统症状、水肿原发病症状加重，心悸、消化系统症状、水肿 （2 2）体征：）体征：发绀，颈静脉怒张，心率增快，杂音，肝大、发绀，颈
7、静脉怒张，心率增快，杂音，肝大、压痛，肝颈静脉返流征阳性，水肿等压痛，肝颈静脉返流征阳性，水肿等 3 3并发症并发症 缺缺O O2 2和和COCO2 2潴留引起多器官功能损害：潴留引起多器官功能损害：水、电解质、酸碱平衡紊乱、肺性脑病、心水、电解质、酸碱平衡紊乱、肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、律失常、休克、消化道出血、DICDIC等。等。肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。三、检查及诊断三、检查及诊断 1 1X X线检查：线检查：肺动脉高压和右心室肥大的征象肺动脉高压和右心室肥大的征象 2 2血象检查：血象检查：红细胞和血红蛋白可升高。急红细胞和血红
8、蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加。性感染时白细胞总数增加。3 3血气分析血气分析 可有低氧血症和（或）高碳酸可有低氧血症和（或）高碳酸血症。血症。4 4心电图检查：心电图检查：右心室肥大、肺型右心室肥大、肺型P P波波 （一）检查（一）检查 图：慢性肺源性心脏病 X线胸片正位 右肺下动脉增宽(a)肺动脉段凸出(b)心尖上凸(c)有肺气肿表现 15mm 3mm（二）诊断（二）诊断 慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史 肺动脉高压、右心室增大和肺动脉高压、右心室增大和/或右心衰竭或右心衰竭 X X线、线、EKGEKG、超声有右心肥厚增大征象、超声有右心肥厚增大征象 四、
9、治疗要点四、治疗要点 （一）肺、心功能代偿期（一）肺、心功能代偿期 同肺气肿稳定期。同肺气肿稳定期。（二）肺、心功能失代偿期（二）肺、心功能失代偿期 原则：以治肺为本，治心为辅原则：以治肺为本，治心为辅 1 1呼吸衰竭治疗：呼吸衰竭治疗：见本章第十五节。见本章第十五节。2 2控制心衰控制心衰 （1 1）控制感染，改善呼吸（首位）控制感染，改善呼吸（首位）（2 2）使用利尿剂原则：缓慢、小量、间歇）使用利尿剂原则：缓慢、小量、间歇 （3 3）强心剂应用：注意）强心剂应用：注意应用指征应用指征，警惕洋，警惕洋地黄中毒。地黄中毒。（4 4）血管扩张药。）血管扩张药。五、护理诊断五、护理诊断/问题问题
10、 1.1.气体交换受损气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留等有关与低氧血症、二氧化碳潴留等有关 2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰多粘稠有关与呼吸道感染、痰多粘稠有关 3.3.活动无耐力活动无耐力 与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关 4.4.体液过多体液过多 与心输出量减少，肾血流灌注量减少有关与心输出量减少，肾血流灌注量减少有关 5.5.潜在并发症：肺性脑病潜在并发症：肺性脑病 六、护理措施六、护理措施 1 1休息、活动休息、活动 （1 1）代偿期：同肺气肿护理。）代偿期：同肺气肿护理。（2 2）失代偿期：绝对卧床休息，注意生活护）失代偿期：绝对卧床休息，注意生活
11、护理，注意采取利于呼吸的体位。理，注意采取利于呼吸的体位。（3 3）改善睡眠。）改善睡眠。2 2饮食饮食 （1 1）出现腹水，水肿，尿少：限制钠水的）出现腹水，水肿，尿少：限制钠水的摄入。摄入。（2 2）高蛋白，高维生素，高纤维素饮食。）高蛋白，高维生素，高纤维素饮食。（3 3）少食多餐。）少食多餐。3.3.皮肤护理皮肤护理 注意预防压疮的发生。注意预防压疮的发生。4.4.病情观察：病情观察：观察生命体征、神志、尿量、观察生命体征、神志、尿量、呼吸等。呼吸等。5.5.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：改善通气并给予氧疗，：改善通气并给予氧疗，持续低流量低浓度给氧。持续低流量低浓度给氧。6 6心理护
12、理：心理护理：安慰解释，安慰解释，树立治疗信心。树立治疗信心。7.7.用药护理注意事项用药护理注意事项 （1 1）用利尿剂：）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。时遵医嘱纠正水电解质紊乱。（2 2）用洋地黄：）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。血症，注意观察副作用及毒副反应。（3 3）用血管扩张剂：）用血管扩张剂：注意观察心率、血压。注意观察心率、血压。（4 4）用抗生素：）用抗生素：注意观察感染是否得到控制，注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。有无继发真菌感染。8 8肺性脑病的护理
13、肺性脑病的护理 见本章第十五节。见本章第十五节。9 9健康指导健康指导 基本同基本同COPDCOPD。告知病人及家。告知病人及家属病情变化的征象，及时就医诊治。属病情变化的征象，及时就医诊治。病例分析 1 1诊断分析诊断分析 该病人有吸烟史，慢支史；气短该病人有吸烟史，慢支史；气短5 5年，年，桶状胸，双肺叩诊过清音，语颤减弱，呼桶状胸，双肺叩诊过清音，语颤减弱，呼吸音减弱。吸音减弱。X X线：透亮度增加，肺气肿诊断；线：透亮度增加，肺气肿诊断；心尖搏动位于锁骨中线外心尖搏动位于锁骨中线外1.0cm1.0cm，有肺动脉，有肺动脉高压、右心大。初步诊断为：慢性肺心病。高压、右心大。初步诊断为：慢
14、性肺心病。2 2、护理分析、护理分析 气短气短半卧位或坐位，长期家庭氧疗，呼半卧位或坐位，长期家庭氧疗，呼吸功能锻炼。吸功能锻炼。活动无耐力活动无耐力生活护理。生活护理。本病知识缺乏本病知识缺乏指导戒烟，避免寒冷等不指导戒烟，避免寒冷等不良刺激。良刺激。病例分析 课堂小结课堂小结 慢性肺心病主要病因：慢性肺心病主要病因：COPD 表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。衰竭。功能性因素是可逆性的，是临床治疗肺功能性因素是可逆性的，是临床治疗肺心病的依据。心病的依据。治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。护理重点：控制感染、改善通气、合理护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗。氧疗。