1、ESC2017指南更新 梁廷臣梁廷臣 AMI-STEMI管理指南管理指南 重点更新一重点更新一 既往急诊PCI应该在90分钟内实现，新的指南首次明确了90分钟的起始时刻，即：当患者心电图诊断急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时即为90分钟计时开始的时刻。“此前关于90分钟何时开始计时始终存在争议，是首次出现症状的时刻、患者呼叫急救服务的时刻、急救达到现场的时刻或是患者达到医院的时刻？“我们只有看到心电图才可以明确诊断STEMI，因此，看到STEMI表现的心电图是计时开始的合理时刻，90分钟内应该开通梗死相关血管。”指南已将“门球时间”这一模糊术语去除，指南提出了首次医疗接触（first m
2、edical contact,FMC）这一术语。FMC定义是指医师、护理人员或护士获得并分指医师、护理人员或护士获得并分析患者心电图首次评估患者的时刻析患者心电图首次评估患者的时刻。“门球时间不再是一个有用的医学术语”，“以往心肌梗死的治疗在医院开始，但现在治疗在急救车上就开始了，因此“门”的概念也应该根据情况调整”。重点更新重点更新2 当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年的30分钟分钟缩短至2017年的10分钟分钟。重点更新重点更新3 2012年指南不推荐完全血运重建完全血运重建，推荐只处理梗死相关动脉。新的指南提出可以考虑行完全血运重建可以考虑行完全
3、血运重建，非梗死相关动脉可同时处理，或在出院前择期处理。重点更新重点更新4 基于两项纳入15000余人的大型临床试验的结果，指南不再推荐血栓抽吸不再推荐血栓抽吸。指南不推荐延迟支架置入不推荐延迟支架置入，即开通血管48小时后置入支架。对于PCI术，推荐药物洗脱支架优于裸金属支架，就血管路径来说，推荐桡动脉入路优于股动脉。重点更新重点更新5 药物治疗方面，指南提出部分患者可考虑将双联抗血小板治疗延长至12个月以上。比伐卢定的推荐级别从I级降至IIa级，而依诺肝素的级别由IIb级提高至IIa级。坎格雷洛在2012年指南中并未提及，新的指南中推荐可用于特定类型的患者。此外，对于已经服用最大剂量的他汀
4、血脂仍未达标的患者推荐其他降脂治疗。重点更新重点更新6 吸氧治疗开启的动脉血氧饱和度临界值由以往的95%降至90%。当患者出现缺血症状时，新发右束支传导阻滞与新发左束支传导阻滞同等重要，推荐行急诊冠脉造影。重点更新重点更新7 非阻塞性冠脉心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries,MINOCA）约占STEMI患者的14%，此类患者与典型STEMI不同，需要进一步的诊断性检查和针对性治疗。冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南 重点更新重点更新1 最有争议的问题是在接受了PCI治疗的AC
5、S患者，长期DAPT方案（超过12个月）的必要性。“这是一个需要三思的问题，如何在风险的基础上让获益最大化”，“在这里，最新的和最重要的信息是，对患者进行治疗的是DAPT方案，而非既往植入支架。这是至关重要的，当今社会需要适应这种新的治疗模式。”工作组建议，对于ACS患者，默认DAPT的疗程应为12个月，无论采用哪种血运重建的方式（药物治疗、PCI或CABG）；在高出血风险的患者应考虑6个月的DAPT；在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可以考虑超过12个月的治疗。重点更新重点更新2 该更新强调，短期DAPT方案的需要不应再作为采用裸金属支架替代新一代药物洗脱支架（DES）的理由。DAP
6、T的疗程应当由患者的缺血与出血风险的个体化评估来指导，而非支架类型。不管植入金属支架的类型，接受PCI治疗的稳定型CAD患者的DAPT疗程根据出血风险应16个月。在缺血风险比出血风险更大的患者可以考虑更长时间的DAPT疗程。对于CABG治疗稳定型CAD患者，DAPT的建议没有足够的数据。重点更新重点更新3 口服抗凝治疗联合DAPT，会增加2-3倍的出血并发症风险。口服抗凝治疗的适应证应重新评估，并且只有在有强治疗指征如房颤、机械心脏瓣膜或近期反复深静脉血栓形成或肺栓塞病史时才继续应用。三联疗法（DAPT加上口服抗凝药）的疗程应限制为6个月或出院后停用，这取决于缺血和出血风险。氯吡格雷被推荐用于
7、默认为P2Y12抑制剂治疗的PCI术后稳定型CAD患者、有口服抗凝治疗指征的患者，以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌证的ACS患者。替格瑞洛或普拉格雷被推荐用于ACS患者，除非有确切的药物禁忌证。重点更新重点更新4 男性或女性、有或无糖尿病的患者均推荐采用相似的DAPT治疗模式和疗程。外周动脉疾病诊疗指南外周动脉疾病诊疗指南 重点更新重点更新1 本次指南更新的热门话题之一是抗血栓药物的使用首次被列为独立的章节，并提供了针对外周动脉疾病的不同位置该如何进行抗血小板和抗凝治疗的的建议。重点更新重点更新2 该版指南还包括针对外周动脉疾病患者常伴有的其他心脏疾病管理的新章节，如心力衰竭、心房颤动和瓣膜性心脏
8、病。重点更新重点更新3 虽然ESC指南自2011年以来，对无症状颈动脉无症状颈动脉疾病疾病的管理尚无新的大型试验，但目前针对无症状颈动脉狭窄伴通风患者的长期风险有了新的研究数据，工作组目前建议仅针对高危卒中患者进行无症状颈动脉狭窄的血运重建。旧版指南推荐所有无症状颈动脉狭窄患者进行血运重建，故针对该点的更新是一个重要的变化。重点更新重点更新4 本版指南中关于肠系膜动脉疾病的章节已被重新审阅并进行了更新，最新的研究数据表明，体弱患者可从血管内手术中获益。重点更新重点更新5 本版指南强调了针对慢性肢体威胁性缺血患者风险分层的新WIfI分类的重要性，该分类考虑了造成肢体截肢的三个主要风险，包括外伤、
9、缺血以及脚部感染。心脏瓣膜病指南心脏瓣膜病指南 重点更新重点更新1 指南强调，在症状性主动脉瓣狭窄患者中，外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉瓣置入术间的选择应由包括心外科和心内科专家的心脏团队制定。新的推荐意见指出，这两种操作均应在具有心外科和心内科的心脏瓣膜中心进行，便于随时进行合作。重点更新重点更新2 一般说来，外科手术高危的患者应该接受经导管主动脉瓣置入术，低危特别是年轻患者应接受外科主动脉瓣置换术。但鲍姆加德纳主席指出，“外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉瓣置入术的选择不应简单依赖于危险度分层或年龄，心脏团队必须权衡两种操作的风险与获益，特别是在中危患者当中。需要考虑患者年龄、合并症、解剖
10、学特点、本中心外科手术和经导管介入的治疗效果等多方面问题。”“由于证据来源于患者平均年龄80岁的临床试验，推荐意见不能应用于年龄低于70到75岁的人群当中，”鲍姆加德纳主席指出，“年轻患者二叶瓣比例更高，与三叶瓣相比经导管主动脉瓣置入术效果更差，目前尚没有关于瓣膜持久性方面的长期数据。与外科手术相比，经导管主动脉瓣置入术导致的瓣周漏、需要心脏起博器等并发症发生率更高，这对于有更长生存期的年轻患者尤为关键。外科手术风险极高的年轻患者才应该考虑经导管主动脉瓣置入术。”重点更新重点更新3 针对无症状瓣膜病患者的研究提示，早期手术可改善预后，但干预的时机仍有争议。例如，无症状主动脉狭窄伴肺动脉高压患者可考虑早期外科手术，研究显示肺动脉高压是预后不良的提示因素。在不同临床研究中运动超声心动图的预后价值具有争议，因此无症状主动脉瓣狭窄及二尖瓣反流患者不再使用运动超声心动图作为决定手术时机的标准。重点更新重点更新4 在抗栓治疗领域，在房颤伴主动脉瓣疾病或二尖瓣反流患者中，目前有足够数据支持非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）可作为维生素K拮抗剂的替代治疗。然而在机械瓣、二尖瓣狭窄患者中，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物仍属禁忌。