1、邱海波 东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所 ARDS肺复张的实施肺复张的实施 科学与艺术的困惑 内容提要内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM ARDSnet:小潮气量通气小潮气量通气 Low Tidal Volumes Traditional Tidal Volumes P-value Death before discharge hom
2、e and breathing without assistant(%)31.0 39.8 0.007 Breathing without assistance by days(%)65.7 55.0 0.001 NO of ventilator free days Day1-28 1211 1011 0.007 Boratrauma,Day1-28(%)10 11 0.43 NO of days without failure of nonpulmonary organs or systems Day1-28 1511 1211 0.006 ARDS Net.N Engl J Med.200
3、0 May 4;342(18):1301-8.Low tidal volume:more alv collapse 小小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症 实施肺保护性通气策略实施肺保护性通气策略 至少至少1525%患者需提高患者需提高FiO2 邱海波,刘大为,陈德昌等.中华麻醉学杂志,1998,18:202-205 Collapsed airway V1 V2 Pressure Volume V1 V1+V2 Opening pressure Normal ARDS PEEP adjustment LIP：塌陷肺泡开始复张的压力塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌
4、陷肺泡复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力 PEEP not enough:more alv keep collapse 30 kg Pig Post Lavage PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O Experimental study-Pig with ARDS 许红阳，邱海波许红阳，邱海波.ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较绵羊肺复张容积测定方法的比较.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,16:413.邱海波邱海波.PEEP对对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究肺复张容积及氧合影响的临床研究.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,1
5、6:399.Clinical Trial11 ARDS pats 0 0100100200200300300400400复张容积(ml)-PaO2/FiO2复张容积(ml)-PaO2/FiO20 05 510101515PEEP(cmH2O)PEEP(cmH2O)肺复张容积肺复张容积PaO2/FiO2PaO2/FiO2内容提要内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM
6、 A.Hypoxamia B.Shear forces C.Surfactants inactivate D.Biotrauma and MODS Pathophysiology Consolidation and alv collapse A.低氧血症低氧血症 肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依赖区重力依赖区 炎症或不张区炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍生理性低氧缩血管反应：障碍 How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?“Shear”Verbrugge et al.Crit Care Med 1999;27：779
7、Ventilator-associated lung injury 0 01 12 23 34 45 5ControlControl7/07/04 5/104 5/1045/045/0PurinePurineProteinProteinPurine:a marker of ATP breakdown and VILI 42 SD rats PCV 6min PCV Pre/PEEP BALF purine and protein Lachmann.ICM,1994;20:6-11 Intra-alveolar proteins inactivate alv surfactant in a do
8、se-dependent way 1mg surfactant =inhibitory effect of 1mg plasma protein C.Surfactant 灭活灭活 Surfactant move away When lung regions collapse at end expiration,surfactant molecules move away from the alv surface toward terminal bronchioles and cannot be reused during next inflation Rouby JJ.Am J Respir
9、 Crit Care Med,2001,165:1182 D.预防预防Biotrauma和和MODS Marini JJ,Gattinoni L.Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome:a consensus of two Crit Care Med.2004 Jan;32(1):250-5.“Stretch”“Shear”Airway Trauma 内容提要内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床实施肺复张的临床
10、实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM 俯卧位通气的病理生理特征俯卧位通气的病理生理特征 改善通气过程改善通气过程 胸膜腔压力梯度胸膜腔压力梯度 顺应性顺应性胸壁胸壁 促进分泌物的清除促进分泌物的清除 Closing pressure Closing pressure 11.10%66.70%100%85.70%0.00%25.00%50.00%75.00%100.00%PPV0.5hPPV2h百分率ARDSp组ARDSexp组Time course of Prone on PaO2/FiO2 between AR
11、DSp vs ARDSexp Time response of Prone position on PaO2/FiO2 between ARDSp vs ARDSexp 黄英姿,邱海波.肺内外源性ARDS实施俯卧位通气时间的选择.中华内科杂志2004,43(12):883-887 内容提要内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM 保留自主呼吸的优点保留自主呼吸的优点
12、 内容提要内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM Paw cmH2O%Opening and Closing Pressures 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 Opening pressure Closing pressure 5 patients,ALI/ARDS From Crotti et a
13、l AJRCCM 2001.Some units cant be kept open by any reasonable PEEP!Amato:CT+PV Curve Heart Sp P V LIP UIP Insp recruit Larger Vt/Sigh:Pressure must be high enough Even up to UIP 内容提要内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing Hi
14、gh VT and sigh High PEEP RM 许红阳，邱海波许红阳，邱海波.ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较绵羊肺复张容积测定方法的比较.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,16:413.邱海波邱海波.PEEP对对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究肺复张容积及氧合影响的临床研究.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004,16:399.Clinical Trial11 ARDS pats 0 0100100200200300300400400复张容积(ml)-PaO2/FiO2复张容积(ml)-PaO2/FiO20 0PEEP5VT6PEEP5VT6PEE
15、P5VT10PEEP5VT10PEEP15VT6PEEP15VT6PEEP(cmH2O)PEEP(cmH2O)肺复张容积肺复张容积PaO2/FiO2PaO2/FiO2Recruitment is Time-Dependent 40 SECONDS 内容提要内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh High PEEP RM Recruitment mannuvers Bas
16、ic Principles Methods for Recruitment Experimental Studies and Clinical Trials Efficacy Hazards 1.控制性肺膨胀控制性肺膨胀(SI)法法 2.PEEP递增法递增法 3.压力控制压力控制(PCV)法法 Methods for Recruitment 1.CPAP模式模式:PS 0,PEEP 30-40 cmH2O,20-50s 2.BIPAP:Ph/PL 30-40cmH2O,20-50s 3.Insp Hold:将吸气保持键按住，持续将吸气保持键按住，持续20-40s 控制性肺膨胀控制性肺膨胀(SI)法法 Multiple Maneuvers May Be Needed For Optimum RM Effect Fujino et al,Crit Care Med 2001;29(8):1579-1586 Post-RM PEEP Determines PaO2 Averaged data from three models RM S-C Lim,CCM 2004 Transient Be