1、异常妊娠异常妊娠 流产流产 【大纲要求大纲要求】掌握；流产的定义及流产掌握；流产的定义及流产各不同阶段的临床表现及处理；各不同阶段的临床表现及处理；流产的特殊类型的临床表现、流产的特殊类型的临床表现、诊断及处理。诊断及处理。4 流产流产 一、定义一、定义 妊娠不足妊娠不足28W28W，胎儿体重不足，胎儿体重不足1000g1000g而而终者。终者。早期流产早期流产 12W12W前发生。前发生。晚期流产晚期流产 12W12W至不足至不足28W28W发生。发生。二二 、分类、分类 根据流产方式分为自然流产及人工流产。根据流产方式分为自然流产及人工流产。三三 、原因、原因 1.1.胚胎因素胚胎因素 染
2、色体异常是主要原因。染色体异常是主要原因。感染、药物亦可引起染色体异常。感染、药物亦可引起染色体异常。2.2.母体因素母体因素 全身性疾病、胎盘内分泌不全身性疾病、胎盘内分泌不足及免疫因素。由于母儿双方免疫不适应而引起母足及免疫因素。由于母儿双方免疫不适应而引起母体对胎儿的排斥而致流产体对胎儿的排斥而致流产 生殖器官的疾病生殖器官的疾病 内分泌失调内分泌失调 创伤创伤 不良习惯不良习惯 3.3.环境因素环境因素 有害物质及物理因素。有害物质及物理因素。6 四、临床特征四、临床特征 停经后阴道流血和阵发性腹痛时主要症状。停经后阴道流血和阵发性腹痛时主要症状。早期流产时，先有出血后有腹痛早期流产时
3、，先有出血后有腹痛 .晚期流产晚期流产,先有腹痛先有腹痛,然后依次排除胎儿胎盘，后有出然后依次排除胎儿胎盘，后有出血。血。7 五、五、临床类型临床类型 流产的临床类型实际上是流产的各个阶段流产的临床类型实际上是流产的各个阶段.继续妊娠继续妊娠 先兆流产先兆流产 完全流产完全流产 难免流产难免流产 不全流产不全流产 此外，流产有三种特殊情况，即反复自然流产、此外，流产有三种特殊情况，即反复自然流产、稽留流产和流产感染。稽留流产和流产感染。8 1.先兆流产先兆流产 妊娠妊娠28W前，出现少量阴道流血和前，出现少量阴道流血和(或）下或）下腹痛，妊娠产物尚未排出腹痛，妊娠产物尚未排出.妊娠尚有希望继续
4、妊娠尚有希望继续者，经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，者，经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。可能发展为难免流产。妇科检查妇科检查 子宫大小与停经月份相符，子宫大小与停经月份相符，宫口宫口未开，胎膜未破未开，胎膜未破 尿妊娠实验尿妊娠实验(+)2.2.难免流产难免流产 一般由先兆流产发展而一般由先兆流产发展而来，流产已不可避免。阴道流血量增多，阵发来，流产已不可避免。阴道流血量增多，阵发性腹痛加重，或出现阴道流水（破膜）。性腹痛加重，或出现阴道流水（破膜）。妇查妇查 宫口已扩张，有时可见胚
5、胎组织，宫口已扩张，有时可见胚胎组织，或胎囊堵塞于宫口内。子宫大小与停经月份相或胎囊堵塞于宫口内。子宫大小与停经月份相符或稍小。符或稍小。3.3.不全流产不全流产 阴道流血增多，腹痛加重，阴道流血增多，腹痛加重，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留在宫腔，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留在宫腔，影响子宫收缩而至流血不止。甚至因流血过多导影响子宫收缩而至流血不止。甚至因流血过多导致休克。致休克。妇查妇查 宫口已扩张有活动性出血，在阴道或宫口已扩张有活动性出血，在阴道或宫腔内仍有部分妊娠物，子宫小于妊娠月份。宫腔内仍有部分妊娠物，子宫小于妊娠月份。由于反复出血，宫腔内组织残留，易诱发感由于反复
6、出血，宫腔内组织残留，易诱发感染。染。11 4.4.完全流产完全流产 妊娠产物已完全排出，阴道流血减少，妊娠产物已完全排出，阴道流血减少，腹痛消失。妇查腹痛消失。妇查 宫口已闭，子宫接近正常大小。宫口已闭，子宫接近正常大小。无需处无需处理理。5.5.稽留流产稽留流产(过期流产）过期流产）胚胎或胎儿胚胎或胎儿 已死亡，滞留已死亡，滞留在宫腔尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大，在宫腔尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大，胎动胎心消失。胎动胎心消失。妇查妇查 子宫小于妊娠月份，质地不软，宫口闭。子宫小于妊娠月份，质地不软，宫口闭。12 6.6.反复性流产反复性流产（习惯性流产）连续发生
7、（习惯性流产）连续发生2 2次次或以上的自然流产。每次多发生于同一月份。临或以上的自然流产。每次多发生于同一月份。临床表现与一般流产相同。床表现与一般流产相同。原因可能与染色体异常、宫颈内口机能不全、原因可能与染色体异常、宫颈内口机能不全、子宫畸形，炎症有关。子宫畸形，炎症有关。7.7.流产感染流产感染 多发生不全流产及非法堕胎后，多发生不全流产及非法堕胎后，可引起宫腔、盆腔及全身感染。严重时可致败血可引起宫腔、盆腔及全身感染。严重时可致败血症及感染性休克。症及感染性休克。13 诊断及诊断及鉴别鉴别诊断诊断 诊断诊断 根据病史及临床表现多能确诊根据病史及临床表现多能确诊,疑难和复杂的疑难和复杂
8、的病例需辅助检查病例需辅助检查.1.1.病史病史 停经史、反复流产史，有无早孕反应。如停经史、反复流产史，有无早孕反应。如有阴道流血或排液，应追问流血量及出现时间。有无腹有阴道流血或排液，应追问流血量及出现时间。有无腹痛、部位、性质、程度。痛、部位、性质、程度。2.2.体格检查体格检查 全身检查：生命体征是否正常，注意有无贫血全身检查：生命体征是否正常，注意有无贫血 妇科检查：子宫大小、宫口是否扩张、有无组织堵妇科检查：子宫大小、宫口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出，子宫与附件有无压痛。塞、羊膜囊是否膨出，子宫与附件有无压痛。3.3.辅助检查辅助检查 (1).(1).妊娠试验妊娠试验 H
9、CGHCG测定判断预后。如测定判断预后。如-HCGHCG每每48h48h增加不超过增加不超过66%66%，提示预后不良可能，提示预后不良可能发生难免流产。发生难免流产。(2).(2).孕激素连续测定。孕激素连续测定。夫妇双方染色体检查及妊娠物的检查，夫妇双方染色体检查及妊娠物的检查，可发现习惯性流产和稽留流产的原因可发现习惯性流产和稽留流产的原因 。B B超检查可判断胚胎或胎儿是否存活，超检查可判断胚胎或胎儿是否存活，及流产类型。及流产类型。15 治疗原则治疗原则 根据流产的类型根据流产的类型,及时进行恰当的处理及时进行恰当的处理.1.1.先兆流产先兆流产 早期先兆流产早期先兆流产 休息休息
10、卧床，禁性生活，阴道检查应轻柔。卧床，禁性生活，阴道检查应轻柔。保胎保胎 黄体酮黄体酮1010-20mg20mg肌注肌注gd,gd,至阴道流血停止至阴道流血停止3 3-7d7d。镇静药镇静药 苯巴比妥苯巴比妥30mg30mg口服。口服。VItEVItE及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下者）下者）若症状不见缓解反而加重，若症状不见缓解反而加重，B B超检查胚胎发育异常超检查胚胎发育异常 hchhch检查持续不升或下降，应终止妊娠。检查持续不升或下降，应终止妊娠。晚期先兆流产晚期先兆流产 给宫缩抑制剂给宫缩抑制剂 2.2.难免流产难免流产 流血多者应迅速清除
11、宫腔内流血多者应迅速清除宫腔内容物，达到止血目的。清除物送病理检查。容物，达到止血目的。清除物送病理检查。小于小于12W12W者，应及时行负压吸引术。者，应及时行负压吸引术。大于大于12W12W，若宫口已开应立即钳夹胚胎组织，若宫口已开应立即钳夹胚胎组织，待子宫缩小后再行清宫术。待子宫缩小后再行清宫术。如子宫较大无活动性岀血可等待自然流产。如子宫较大无活动性岀血可等待自然流产。术后用抗生素预防感染。术后用抗生素预防感染。17 3.3.不全流产不全流产 一经确诊，及时清除宫内残留物。一经确诊，及时清除宫内残留物。失血过多伴休克，输血输液。术后抗生素预防感染失血过多伴休克，输血输液。术后抗生素预防
12、感染 4.4.完全流产完全流产 妊娠产物已完全排出，阴道流妊娠产物已完全排出，阴道流血减少，腹痛消失。妇查血减少，腹痛消失。妇查 宫口已闭，子宫接近宫口已闭，子宫接近正常大小。正常大小。B B超检查宫内无妊娠物超检查宫内无妊娠物无需处理。无需处理。5.5.稽留流产稽留流产(过期流产）过期流产）处理处理:诊断明确应尽早的排空宫腔诊断明确应尽早的排空宫腔 因胚胎已死，胎盘组织机化，与宫壁紧密因胚胎已死，胎盘组织机化，与宫壁紧密粘连，凝血机制异常，可能导致粘连，凝血机制异常，可能导致DIC,DIC,造成造成严重出血。严重出血。处理前应查血，确定凝血功能处理前应查血，确定凝血功能是否正常，做好输血输液
13、准备。给是否正常，做好输血输液准备。给 E E 增加增加子宫的敏感性，根据子宫大小，采取刮宫子宫的敏感性，根据子宫大小，采取刮宫或羊膜腔内（外或羊膜腔内（外)）利凡诺引产术，注意预）利凡诺引产术，注意预防感染。防感染。19 6.6.习惯性流产习惯性流产 处理处理 孕前行必要的检查：女方生殖系统及卵巢功孕前行必要的检查：女方生殖系统及卵巢功能，男方精液及双方染色体与血型鉴定，进行治疗。能，男方精液及双方染色体与血型鉴定，进行治疗。已怀孕者，应在孕早期即按先兆流产处理。已怀孕者，应在孕早期即按先兆流产处理。宫颈内口松弛者，妊前做宫颈内口修补术。已孕者宫颈内口松弛者，妊前做宫颈内口修补术。已孕者可在
14、妊可在妊1414-16W16W行宫颈内口环扎术，预产期前行宫颈内口环扎术，预产期前2W2W拆线。术拆线。术后有流产迹象，应及时拆线。后有流产迹象，应及时拆线。20 7.7.流产感染处理处理流产感染处理处理 原则：迅速控制感染，尽快清除宫内妊娠物。原则：迅速控制感染，尽快清除宫内妊娠物。抗生素的应用抗生素的应用 甲硝唑甲硝唑0.5ivdrip q8h 0.5ivdrip q8h-q12h,q12h,首次加倍。庆大霉素首次加倍。庆大霉素16162424万万u ud ivdrip.d ivdrip.严重者可严重者可用头孢类。必要时行血液或脓液培养及药敏。用头孢类。必要时行血液或脓液培养及药敏。流血不
15、多，应待感染控制后，行清宫术；大量流流血不多，应待感染控制后，行清宫术；大量流血，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，夹取宫内残留血，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，夹取宫内残留物（不挠刮宫壁，以免感染扩散）。物（不挠刮宫壁，以免感染扩散）。盆腔脓肿盆腔脓肿 应切开或切除。应切开或切除。体位体位：半卧位有利于宫腔内液体流出及使炎症局限。：半卧位有利于宫腔内液体流出及使炎症局限。预防预防 1.做好孕期保健。做好孕期保健。2.孕期避免避免重体力劳动，防止外伤。孕期避免避免重体力劳动，防止外伤。3.孕早期避免性生活，避免接触有害物质。孕早期避免性生活，避免接触有害物质。4.习惯性流产，孕前应对双方进行检
16、查。习惯性流产，孕前应对双方进行检查。22 复习题复习题 1.单选题单选题 (1).(1).导致流产最常见的原因导致流产最常见的原因 A.A.染色体异常染色体异常 B.B.环境因素环境因素 C.C.母体因素母体因素D.D.免疫因素免疫因素E.E.物理因素物理因素 (2).(2).不完全流产由那种流产的类型发展而来不完全流产由那种流产的类型发展而来 A.A.先兆流产先兆流产B.B.难免流产难免流产C.C.稽留流产稽留流产D.D.不全流产不全流产E.E.完全流完全流 mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 病例分析病例分析 病例病例 一：一：患者，女，患者，女，2828岁。妊娠岁。妊娠8 8周出现阵发性周出现阵发性下腹疼痛及多量阴道流血并伴小血块排出，面色下腹疼痛及多量阴道流血并伴小血块排出，面色苍白，四肢冰冷。苍白，四肢冰冷。T T：3535，P P：90/90/分，分，R R：2222次次/分，分，BpBp：80/50mmHg80/50mmHg。问题