1、原发性肝癌 （primary carcinoma of the liver）概概 述述 原发性肝癌是指发生于原发性肝癌是指发生于肝细胞肝细胞或肝内胆管细胞的或肝内胆管细胞的癌肿癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一为我国常见的恶性肿瘤之一.死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3 3位位，仅次于仅次于胃癌和食管癌胃癌和食管癌。世界上世界上4242.5 5的原发性肝癌发生在中国的原发性肝癌发生在中国。据国内据国内普查资料普查资料，每每1010万人口中有万人口中有1414.58584646人发病人发病，江苏启东和广西扶绥的发病率最高江苏启东和广西扶绥的发病率最高。本病可发生于任何年龄
2、本病可发生于任何年龄，以以40404949岁为多岁为多，男女男女之比为之比为2 25 5:1 1。病因及发病机制病因及发病机制 肝癌的病因与发病机制迄今尚未确定，可能与多因肝癌的病因与发病机制迄今尚未确定，可能与多因素的综合作用有关。素的综合作用有关。1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎、肝硬化肝硬化 2 2、黄曲霉毒素、黄曲霉毒素 3 3、饮用水的污染：地面水常被有机致癌物、饮用水的污染：地面水常被有机致癌物(如六氯如六氯 苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。污染。4 4、化学物质：如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机、化学物质：如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机 氯农药等均
3、是可疑的致癌物质。氯农药等均是可疑的致癌物质。临床表现临床表现 起病隐匿，早期无明显症状起病隐匿，早期无明显症状,经甲胎蛋白（经甲胎蛋白（AFPAFP）普查检出的早期肝癌，称为普查检出的早期肝癌，称为亚临床肝癌亚临床肝癌。1 1中晚期表现中晚期表现 肝区疼痛：肝区疼痛：为最常见且出现较早的症状为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起肝包膜被牵拉所引起。当肝表面的癌结节破裂当肝表面的癌结节破裂，坏死坏死 的癌组织及血液流入腹腔时的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛可突然引起剧痛，产生产生 急腹症的
4、表现急腹症的表现。如出血量大如出血量大，则引起晕厥和休克则引起晕厥和休克。肝肿大：肝肿大：呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等 结节或巨块，边缘钝而不整齐。结节或巨块，边缘钝而不整齐。黄疸：黄疸：晚期出现，多由于癌肿压迫或侵犯肝门附近晚期出现，多由于癌肿压迫或侵犯肝门附近 的胆管引起胆道梗阻所致，也可因肝细胞广泛损害的胆管引起胆道梗阻所致，也可因肝细胞广泛损害 而引起肝细胞性黄疸。而引起肝细胞性黄疸。肝硬化征象：肝硬化征象：脾大脾大、腹水腹水、静脉侧支循环形成等静脉侧支循环形成等。恶性肿瘤的全身性表现：恶性肿瘤的全身性表现：进行性消瘦进行性消瘦、发热发热、食欲食
5、欲 不振不振、乏力乏力、营养不良和恶病质等营养不良和恶病质等。转移灶症状：转移灶症状：肺肺、骨骨、胸腔等处转移症状胸腔等处转移症状。少数可有伴癌综合征：以低血糖症少数可有伴癌综合征：以低血糖症、红细胞增多症红细胞增多症、高血钙高血钙、高血脂高血脂、类癌等类癌等。2 2、分期与分型、分期与分型 临床分期：临床分期：I I期期(早期早期、亚临床期亚临床期)：无明确肝癌症状与体征者；：无明确肝癌症状与体征者；期期(中期中期)：介于：介于I I期与期与期之间者；期之间者；期期(晚期晚期)：有明确黄疸：有明确黄疸、腹水腹水、恶病质或肝外转恶病质或肝外转 移之一者移之一者。临床分型：临床分型：单纯型：临床
6、和化验检查无明显肝硬化表现者；单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者；硬化型：临床和化验检查有明显肝硬化者；硬化型：临床和化验检查有明显肝硬化者；炎症型：病情进展快，伴有持续癌性高热或转氨酶炎症型：病情进展快，伴有持续癌性高热或转氨酶 持续升高者。持续升高者。并发症 肝性脑病：肝性脑病：约约l/l/3 3的病人因此死亡的病人因此死亡。上消化道出血：上消化道出血：约占死亡原因的约占死亡原因的1515，多由食多由食管胃底管胃底V V曲张破裂出血和胃肠道粘膜糜烂出血所致曲张破裂出血和胃肠道粘膜糜烂出血所致。肝癌结节破裂出血：肝癌结节破裂出血：约约1010的病人因癌结节破的病人因癌结节破裂出血致死裂
7、出血致死。大量出血导致休克和死亡大量出血导致休克和死亡，小破口出小破口出血则表现为血性腹水血则表现为血性腹水。继发感染：继发感染：病人在长期消耗或因放射、化学治病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。症、肠道感染等。辅助检查 1 1.甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)AFP)是特异性最强的肿瘤标记物是特异性最强的肿瘤标记物。诊断原发性肝癌特异性诊断原发性肝癌特异性强强，阳性率阳性率 7070-9090%，假阳性极少；假阳性
8、极少；用于肝细胞癌的普查用于肝细胞癌的普查、诊断诊断、判断治疗效果及预测复发判断治疗效果及预测复发。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：标准为：甲胎蛋白大于甲胎蛋白大于500500ug/Lug/L，持续持续4 4周；周；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白在甲胎蛋白在200200ugugL L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8 8周周。2 2.血清酶升高血清酶升高：对：对AFPAFP阴性或低浓度甲胎蛋白肝癌的病人阴性或低浓度甲胎蛋白肝癌的病人 -谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶
9、(-GTGT或或GGT)GGT)及其同工酶及其同工酶(GGTGGT-)-L L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶(AFU)AFU)异常凝血酶原异常凝血酶原(AP)AP)3 3超声波检查超声波检查 是目前肝癌影像诊断中的首选方法是目前肝癌影像诊断中的首选方法，能显示能显示2 2cmcm以上的肝癌以上的肝癌。4 4CTCT检查检查 阳性诊断率在阳性诊断率在9090以上以上，如经肝动脉导管如经肝动脉导管 注射造影剂则可检出注射造影剂则可检出5 5-1010mmmm的微小病灶的微小病灶。5 5MRIMRI检查检查 显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰，定位准确定位准确，对小肝癌
10、的检出率达对小肝癌的检出率达8080以上以上。6 6选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影 能显示直径在能显示直径在1 1cmcm以上的癌结节以上的癌结节，对小肝癌阳性率可达对小肝癌阳性率可达8787。7 7肝穿刺活检和腹腔镜检查肝穿刺活检和腹腔镜检查 医疗诊断要点医疗诊断要点 对肝炎史对肝炎史5 5年以上、乙型或丙型肝炎病毒标记阳性、年以上、乙型或丙型肝炎病毒标记阳性、肝硬化、肝癌家族史、肝硬化、肝癌家族史、3535岁以上高危人群者，进行岁以上高危人群者，进行AFPAFP检检 测，结合测，结合B B超检查超检查1 1-2 2次次/年，是发现早期肝癌的方法。年，是发现早期肝癌的方法。临床诊断标准：临
11、床诊断标准：1.AFP1.AFP400g/L400g/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎 源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或 影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。2.2.AFP400g/LAFP400g/L，有两种影像学检查，或有两种肝癌标志有两种影像学检查，或有两种肝癌标志 物阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。物阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。3.3.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括血性腹有肝癌的临床表现并有
12、肯定的肝外转移病灶（包括血性腹 水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。诊 断 中晚期肝癌易诊断中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：早期肝癌的诊断：AFP+BAFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度低浓度AFPAFP持续增高，持续增高，ALTALT正常正常 AFP500AFP500 g/lg/l持续持续1 1月或月或200200 g/lg/l持续持续8 8周周 鉴别诊断 1 1继发性肝癌继发性肝癌 2 2肝硬化肝硬化 3 3活动性肝病活动性肝病 AFPAFP与与ALTALT同时升高同时升高肝病肝病 AFPAFP升高，升
13、高，ALTALT下降下降肝癌肝癌 AFP500mg/lAFP500mg/l肝癌肝癌 AFP200AFP200-400400 g/lg/l追踪观察追踪观察 4.4.肝脓肿肝脓肿 5.5.肝良性占位疾肝良性占位疾 6.6.邻近肝区的肝外肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤 治治 疗疗 早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。早期肝癌应尽量采取手术切除。多模式的综合治疗：多模式的综合治疗：综合治疗是指同时进行不同疗法，或同一方法中选用综合治疗是指同时进行不同疗法，或同一方法中选用不同药品及不同方法先后序贯治疗以提高疗效。不同药品及不同方法先后序贯治疗以提
14、高疗效。如对不能切除的肝癌采用肝动脉结扎如对不能切除的肝癌采用肝动脉结扎(HAL)HAL)，肝动脉肝动脉化疗化疗(HAl)HAl)或外放射等；或外放射等；生物治疗中干扰素生物治疗中干扰素+卡介苗卡介苗+混合疫苗等。混合疫苗等。治治 疗疗 诊断明确，病变局限于一叶或半肝者诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好肝功能代偿良好 ，PTPT不低于正常不低于正常5050，无，无明显黄疸、腹水或远处转移者明显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好，能耐受手术者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者 手术治疗 ：肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗 肝动脉或门静脉分支结扎肝动脉或门静脉分支结扎 选择性肝动脉
15、插管注射栓塞剂选择性肝动脉插管注射栓塞剂 治 疗（二）放疗（二）放疗 （三）化疗：全身化疗（三）化疗：全身化疗 TAETAE：疗效好，反应少：疗效好，反应少 （四）中医治疗（四）中医治疗 （五）免疫治疗（五）免疫治疗 （六）并发症的治疗（六）并发症的治疗 预预 后后 5 5cmcm，手术预后好。，手术预后好。2525岁以下年轻患者预后好。岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差转氨酶显著增高者预后差 E 男性，36岁，平素健康，单位健康体检时发现AFP升高，但500gL，
16、肝功能正常，HBsAg(+),HBeAg(+)HBcAb(+)1、下列检查方法首选的是（）A.肝脏B 超 B.肝脏CT C.肝脏 MRI D.X线肝血管造影 E.一个月后复查AFP 2、诊断最可能的是（）A.慢性迁延性肝炎 B.慢性活动性肝炎 C.肝硬化失代偿期 D.原发性肝癌 E.亚临床肝癌 A 1 1、掌握肝性脑病的诊断掌握肝性脑病的诊断、鉴别诊断及治疗原则和要点鉴别诊断及治疗原则和要点。2 2、熟悉肝性脑病的临床表现熟悉肝性脑病的临床表现。3 3、了解肝性脑病的病因了解肝性脑病的病因、诱因及发病机理诱因及发病机理。肝性脑病肝性脑病 （hepatic encephalopthy,HE）严重严重肝病肝病 代谢紊乱代谢紊乱 主要主要 临床表现临床表现 意识障碍 行为失常 和昏迷 中枢神经中枢神经 系统功能失调系统功能失调 概 念 相关名称相关名称 门体分离性脑病门体分离性脑病（porto-systemic encephalopathy,PSE）亚临床或隐性肝性脑病（亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）门体分流性脑病门体分流性脑病 (portoport