1、 安 徽 省 阜 阳 卫 生 学 校 桑艳军 肺和胸膜叩诊、舒张早期奔马律、心脏相对浊肺和胸膜叩诊、舒张早期奔马律、心脏相对浊音界、震颤、杂音听诊的特点与临床意义音界、震颤、杂音听诊的特点与临床意义 胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、啰啰音的评估及音的评估及临床意义、心瓣膜听诊位置临床意义、心瓣膜听诊位置 掌握掌握 熟悉熟悉 学会学会 教学目标 动作规范，关爱患者，能与患者建立良好关系动作规范，关爱患者，能与患者建立良好关系 学习内学习内 容容 一、胸部体表标志一、胸部体表标志 二、胸壁、胸廓和乳房二、胸壁、胸廓和乳房 三、肺和胸膜三、肺和胸膜 四、心脏四、心脏 一、胸部
2、的体表标志和人工划线一、胸部的体表标志和人工划线 胸骨角胸骨角 又称louis角，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋软骨相连。为前胸计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志。胸部体表标志和人工划线（侧面观）胸部体表标志和人工划线（侧面观）胸部体表标志和人工划线（后面观）胸部体表标志和人工划线（后面观）肩胛下角肩胛下角 肩胛骨的下端,相当于第7后肋间隙和第8胸椎的水平。为后胸部计数肋骨的重要标志。二、胸壁、胸廓和乳房二、胸壁、胸廓和乳房（一）胸壁（一）胸壁 主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。（二）胸廓（二）胸廓 正常胸廓 异常胸廓（三）乳房（三）乳房 评估方法 临床意义
3、 正常胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径与左右 径之比为1:1.5。1 1扁平胸扁平胸 前后径小于左右径的一半，前后径小于左右径的一半，见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。2 2桶状胸桶状胸 胸廓前后径略等与左右径胸廓前后径略等与左右径 ，见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。3 3佝偻病胸佝偻病胸 如鸡胸：胸廓前后径略长如鸡胸：胸廓前后径略长 于左右径，见于小儿佝偻病。于左右径，见于小儿佝偻病。4 4胸廓单侧或局部变形胸廓单侧或局部变形 三、肺三、肺 和和 胸胸 膜膜（一）视诊（一）视诊（二）触诊（二）触诊（三）叩诊（三）叩诊（四）
4、听诊（四）听诊（一）视（一）视 诊诊 1.1.呼吸运动呼吸运动 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 表现为吸气费力，吸气时间延长，严重时出现“三凹征”，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，见于上呼吸道部分阻塞时。呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 表现为呼气费力，呼气时间延长，见于下呼吸道阻塞，如常支气管哮喘和阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难混合性呼吸困难 表现为呼气和吸气均感费力，呼吸浅快，见于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织时。（一）视（一）视 诊诊 2.2.呼吸频率和深度呼吸频率和深度 （1 1）正常人）正常人 安静状态下呼吸为1620/min，呼吸和脉搏之比为1:4。新生儿呼吸约为44/min
5、，随着年龄的增长而逐渐变慢。（2 2）呼吸频率异常）呼吸频率异常 （3 3）呼吸深度异常）呼吸深度异常 呼吸深快呼吸深快 严重的代谢性酸中毒时，呼吸深大而稍快，称为酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸），见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。呼吸浅快呼吸浅快 呼吸浅慢呼吸浅慢 （一）视（一）视 诊诊 3 3.呼吸节律异常呼吸节律异常（1）潮式呼吸潮式呼吸 （cheyne-stokes呼吸)（2）间停呼吸间停呼吸 (biots呼吸)（3）叹气样呼吸叹气样呼吸 （二）触（二）触 诊诊 1.1.胸廓扩张度胸廓扩张度 （1 1）评估方法）评估方法 （2 2）临床意义）临床意义 一侧胸廓扩张度降低见于该侧大量胸
6、腔积液、气胸、胸膜增厚或肺不张等。双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧胸膜炎或胸膜增厚等。（二）触（二）触 诊诊 2.2.触觉语颤触觉语颤 （1）定义定义 （2）评估方法评估方法 （3）临床意义临床意义 语颤增强语颤增强 见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期等；肺内大空洞，如肺结核空洞、肺脓肿等。语颤减弱语颤减弱 主要见于肺内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜增厚粘连；胸壁水肿或皮下气肿。3.3.胸膜摩擦感胸膜摩擦感（三）叩（三）叩 诊诊 正常前胸部叩诊音 1.1.叩诊方法叩诊方法 （1 1）间接叩诊法）间接叩诊法 （2 2）直接叩诊法）直接叩诊法 2.2.
7、正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音-清音清音 被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第2 2指指节作为板指，置于被叩击部位，右手手指自然弯曲，节作为板指，置于被叩击部位，右手手指自然弯曲，以中指前端垂直叩击板指第以中指前端垂直叩击板指第2 2节指骨的前端，判断节指骨的前端，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。叩击前胸时，由胸壁及其下面的结构发出的声音。叩击前胸时，板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛间区板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位时，时，板指与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位时，板指与肋间隙平行。注意叩
8、击力量要均匀，轻重适板指与肋间隙平行。注意叩击力量要均匀，轻重适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行上宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行上下、左右、内外对比。下、左右、内外对比。（三）叩（三）叩 诊诊 3.3.肺界的叩诊肺界的叩诊 （1 1）肺上界）肺上界 正常宽度为46cm（2 2）肺下界）肺下界 平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。（3 3）肺下界的移动范围）肺下界的移动范围 正常人为68cm。（三）叩（三）叩 诊诊 4.4.胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 （1）浊音和实音浊音和实音 见于肺部含气量减少或肺内不含气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺
9、不张以及胸腔积液、胸膜增厚等。（2）过清音过清音 见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿。（3）鼓音鼓音 见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、肺脓肿等。（四）听（四）听 诊诊 听诊内容听诊内容 正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 啰啰音音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 （四）听（四）听 诊诊 1.1.正常呼吸音正常呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 发生机制发生机制 呼吸时气流经声呼吸时气流经声 门、气管、主支门、气管、主支 气管形成的湍流气管形成的湍流 呼吸时气流进出肺泡呼吸时气流进出肺泡 引起肺泡壁弹性改
10、变引起肺泡壁弹性改变 和振动和振动 兼有支气管呼吸音兼有支气管呼吸音 和肺泡呼吸音的产和肺泡呼吸音的产 生机制生机制 听诊特点听诊特点 似抬舌后经口腔似抬舌后经口腔 呼气发呼气发“哈哈-”音，音调高，呼音，音调高，呼 气时相较长气时相较长 似上齿咬下唇吸气时似上齿咬下唇吸气时 发发“呋呋”音，音调音，音调 低，吸气时相较长低，吸气时相较长 介于支气管呼吸音介于支气管呼吸音 和肺泡呼吸音之间和肺泡呼吸音之间 听诊区域听诊区域 喉部喉部、胸骨上窝胸骨上窝、背部背部6 6、7 7颈椎与颈椎与1 1 、2 2胸椎附近胸椎附近 除支气管呼吸音和支除支气管呼吸音和支 气管肺泡呼吸音以外气管肺泡呼吸音以外
11、的大部分肺野的大部分肺野 胸骨角附近，肩胛胸骨角附近，肩胛 间区间区3 3、4 4胸椎水平胸椎水平 （四）听（四）听 诊诊 2.2.异常呼吸音异常呼吸音 （1 1）异常肺泡呼吸音）异常肺泡呼吸音 增强增强 双侧增强主要见运动、发热、代谢性酸中毒等；一侧增强见于肺或胸膜病变使健侧通气增加时。减弱或消失减弱或消失 见于胸腔积液、气胸、肋骨骨折、胸痛、肺气肿等。（四）听（四）听 诊诊（2 2）异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音（管状呼吸音）（管状呼吸音）见于:肺组织实变，如大叶性肺炎。肺内大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。压迫性肺不张。（3 3）异常支气管肺泡呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音 常见于支气管肺炎
12、、肺结核、大叶性肺炎的初期等。（四）听（四）听 诊诊 啰音分类及啰音分类及 产生机制产生机制 3.3.啰啰音音 系指呼吸音以外的附加音。（1 1）干）干啰啰音音 发生机制发生机制 特点特点:持续时间较长。呼气和吸气均能听到,以呼气时更明显。强度、性质和部位易改变。（四）听（四）听 诊诊 分类分类 高调干啰啰音（哨笛音）低调干啰啰音（鼾音）临床意义临床意义 局限而持久的干啰啰音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。双肺满布干啰啰音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。慢性支气管炎则为散在干啰啰音。（四）听（四）听 诊诊 啰音分类及产生机制啰音分类及产生机制 （2 2）湿）湿啰啰音（又称
13、水泡音）音（又称水泡音）发生机制发生机制 湿湿啰啰音的特点音的特点 断续而短暂，一次常连续多个出现。吸气较为明显。部位较固定，性质不易变化。大、中、小水泡音可同时存在。咳嗽后可减轻或消失。（四）听（四）听 诊诊 分类分类 粗湿啰啰音（大水泡音）中湿啰啰音（中水泡音）细湿啰啰音（小水泡音）捻发音 临床意义临床意义 肺部局限性湿啰啰音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。两肺底部湿啰啰音，多见于肺淤血和支气管肺炎。两肺满布湿啰啰音，多见于急性肺水肿。（四）听（四）听 诊诊 4.4.语音共振语音共振:听诊时出现意义同震颤。5.5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 （1 1）产生）产生 正常胸膜表面光滑,胸
14、膜腔内有微量液体起润滑作用。当胸膜炎症时，其表面粗糙，呼吸时可听到胸膜摩擦音。（2 2）特征）特征 一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼吸两相均可听到，屏气时消失。（3 3）临床意义）临床意义 常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。呼吸系统常见疾病主要体征比较呼吸系统常见疾病主要体征比较 疾疾 病病 视视 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊 胸廓外形胸廓外形 呼吸运动呼吸运动 气管位气管位置置 语颤语颤 叩诊音叩诊音 呼吸音呼吸音 啰啰音音 肺实变肺实变 肺不张肺不张 肺气肿肺气肿 胸腔积胸腔积液液 气气 胸胸 对称对称 患侧凹陷患侧凹陷
15、 桶状胸桶状胸 患侧饱满患侧饱满 患侧饱满患侧饱满 患侧减弱患侧减弱 患侧减弱患侧减弱 两侧减弱两侧减弱 患侧减弱患侧减弱 /消失消失 患侧减弱患侧减弱 /消失消失 居中居中 移向患侧移向患侧 居中居中 推向健侧推向健侧 推向健侧推向健侧 患侧增强患侧增强 减弱减弱/消失消失 两侧减弱两侧减弱 减弱减弱/消失消失 减弱减弱/消失消失 浊音浊音/实音实音 浊音浊音/实音实音 过清音过清音 浊音浊音/实音实音 鼓鼓 音音 异常支气异常支气 管呼吸音管呼吸音 减弱减弱/消失消失 减弱减弱 减弱减弱/消失消失 减弱减弱/消失消失 湿啰湿啰音音 无无 无无 无无 无无 四、心四、心 脏脏 （一）视诊（一
16、）视诊 （二）触诊（二）触诊 （三）叩诊（三）叩诊 （四）听诊（四）听诊（一）视（一）视 诊诊 1.1.心前区外形心前区外形 2.2.心尖搏动心尖搏动 （1 1）正常心尖搏动）正常心尖搏动 位于第5肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围的直径约2.02.5cm。（2 2）位置改变）位置改变 左心室肥大时，向左下移位 右心室肥大时，向左移位 全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向两侧扩大 （一）视诊（一）视诊（3 3）强度改变）强度改变 增强增强 见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功能亢进等。减弱或消失减弱或消失 见于心肌炎、心肌梗塞、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或气胸等。（二）触（二）触 诊诊 内容内容 （1 1）心尖搏动）心尖搏动 进一步确定心尖搏动的位置、强弱和范围。抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。（2 2）震颤震颤 器质性心脏病的特征性体征，常见于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。（3 3）心包摩擦感）心包摩擦感 见于心包炎（三）叩（三）叩 诊诊 正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界 右侧（右侧（cmcm）肋间肋间 左侧（左侧（cmcm）2 23