1、 漯河市第三人民医院漯河市第三人民医院 呼吸与危重医学科呼吸与危重医学科 谷旭红谷旭红 20142014年年0505月月0404日日 病例分享病例分享 某某，男，某某，男，7 70 0岁，岁，代主诉：间断咳、痰、喘代主诉：间断咳、痰、喘4040余年余年,气喘加重伴咯血气喘加重伴咯血2020年，再年，再发伴发热发伴发热2 2天，意识不清天，意识不清1010分钟。分钟。病病 史史 病病 史史 现病史现病史：4040年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘，年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘，在当地治疗后好转。每遇受凉后发作，每年多次冬春季节在当地治疗后好转。每遇受凉后发作，每年多次冬春季节发作，经治
2、疗后缓解，缓解期能胜任日常生活工作。近发作，经治疗后缓解，缓解期能胜任日常生活工作。近2020年气喘逐渐加重，轻微活动即有症状，年气喘逐渐加重，轻微活动即有症状，1717年来间断出现咯年来间断出现咯血，量约血，量约1010到到100ml100ml不等，曾就诊于北京、郑州等多家医不等，曾就诊于北京、郑州等多家医院，多次住院治疗，被诊为“支气管哮喘，慢性阻塞性肺院，多次住院治疗，被诊为“支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，多发肺大泡，支气管扩张”等，在家长期吸氧，吸入病，多发肺大泡，支气管扩张”等，在家长期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMAICS+LABA+LAMA。2 2天前受凉后上述症状再发伴发热，
3、体温天前受凉后上述症状再发伴发热，体温38.538.50 0C C左右，在家吸氧，自服“莫西沙星”等，效果欠佳，左右，在家吸氧，自服“莫西沙星”等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、气喘加重，伴呼吸困难，约咳嗽、咳痰、气喘加重，伴呼吸困难，约1010分钟前逐渐出分钟前逐渐出现意识不清，呼之不应，家人急呼现意识不清，呼之不应，家人急呼120120入院。入院。病病 史史 既往史既往史：既往有高血压病史：既往有高血压病史2020年，常服年，常服用“拜心同用“拜心同10mg qd”10mg qd”血压在血压在130/70mmH130/70mmH左右，左右，发现前列腺增生发现前列腺增生1515年，常服用“哈乐”。无
4、年，常服用“哈乐”。无“糖尿病”，“糖尿病”，“冠心病”等病史。冠心病”等病史。入院情况入院情况 入院查体：入院查体：T 3T 36.66.6，P160P160次次/分，分，R5R5次次/分，分，Bp60/20mmHgBp60/20mmHg，SaOSaO2 2 0 0-30%30%中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,4mm,光反射迟钝，颜面及全身重度紫绀，双光反射迟钝，颜面及全身重度紫绀，双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率160160次次/分，律齐。腹软，肝脾未触分，律齐。腹软，肝脾未触及，肠鸣音消失。
5、双下肢无水肿。及，肠鸣音消失。双下肢无水肿。辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC WBC 11.6011.6010109 9/L/L，N N 97.70%97.70%,HGB,HGB 119119g/Lg/L，PLT PLT 19519510109 9/L/L 尿常规：尿酮体尿常规：尿酮体+-，尿蛋白，尿蛋白+，尿糖，尿糖+动脉血气（已插管上机，动脉血气（已插管上机，FiOFiO2 21.01.0）：）：PH 7.051 pcoPH 7.051 pco2 2 101.9mmHg po101.9mmHg po2 2 51mmHg 51mmHg HCOHCO3 3-19.8mmol/L BE
6、 19.8mmol/L BE-2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。入院情况入院情况 尿常规：尿酮体尿常规：尿酮体+-；尿蛋白尿蛋白+；尿糖尿糖+；镜检：尿红细胞；镜检：尿红细胞12/HP12/HP。镜检：。镜检：尿红细胞：尿红细胞：66.80/ul 66.80/ul 比重：比重：1.0151.015。生化检查：电解质：血清钠生化检查：电解质：血清钠138.70mmol/L138.70mmol/L；血清钾；血清钾4.06mmol/L4.06mmol/L；血氯；血氯98.30mmol/L98.30mmol/L；肾功能：血肌酐肾功能：血肌
7、酐77umol/L77umol/L；血尿素氮；血尿素氮3.00mmol/L3.00mmol/L；血糖定量血糖定量13.07mmol/L13.07mmol/L；肝功能：肝功能：前蛋白：前蛋白：137mg/l137mg/l 总蛋白：总蛋白：63g/l63g/l，白蛋白：白蛋白：33g/l33g/l 血谷丙转血谷丙转氨酶氨酶21U/L21U/L；血清总胆红素；血清总胆红素8.0umol/L8.0umol/L；血清直接胆红素；血清直接胆红素5.0umol/L5.0umol/L；ALT21U/LALT21U/L；AST22U/LAST22U/L；CK67U/LCK67U/L；LDH200U/LLDH20
8、0U/L；胆固醇；胆固醇3.07mmol/L3.07mmol/L；甘油；甘油三酯三酯0.51mmol/L0.51mmol/L；载脂蛋白；载脂蛋白A11.32g/LA11.32g/L；载脂蛋白；载脂蛋白B0.2g/LB0.2g/L；HDLHDL-ch1.37mmol/Lch1.37mmol/L。凝血功能：凝血功能：PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L FIB:3.63g/L。心力衰竭测定：心力衰竭测定：NTNT-proBNPpr
9、oBNP：557pg/mL557pg/mL。8月12日 入院诊断入院诊断 1 1重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎 休克休克 2 2型呼吸衰竭型呼吸衰竭 酸碱失衡：呼酸酸碱失衡：呼酸+代酸代酸 2.2.慢性阻塞性肺病急性发作慢性阻塞性肺病急性发作 支气管扩张支气管扩张 多发肺大泡多发肺大泡 慢性肺源性心脏病（心功能代偿期）慢性肺源性心脏病（心功能代偿期）阵发性房颤、房扑阵发性房颤、房扑 3.3.高血压高血压3 3级极高危级极高危 4.4.前列腺增生前列腺增生 入院时抢救过程入院时抢救过程 立即气管插管、呼吸机辅助治疗（立即气管插管、呼吸机辅助治疗（ASVASV、SIMV/VCSIMV/VC、
10、ASVASV）。）。控制感染（舒普深控制感染（舒普深2.0gQ6h2.0gQ6h）抗炎（甲强龙抗炎（甲强龙40mg/q8h40mg/q8h）、舒张气道（布地奈德）、舒张气道（布地奈德+复方异丙托溴铵、复方异丙托溴铵、多索茶碱）、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环境稳定等多索茶碱）、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环境稳定等治疗治疗 入院入院1 1小时后，指脉氧小时后，指脉氧95%95%左右，生命体征渐平稳，但很快出现血压下左右，生命体征渐平稳，但很快出现血压下降至降至6060/2/20 0mmHg,mmHg,立即给予快速扩容及升压药物应用。立即给予快速扩容及升压药物应用。补液补液1
11、 1小时后，再次出现呼吸困难，双肺哮鸣音，指脉氧小时后，再次出现呼吸困难，双肺哮鸣音，指脉氧70%70%左右，左右，HR160HR160次次/min/min，考虑急性肺水肿，给予强心、利尿治疗，考虑急性肺水肿，给予强心、利尿治疗 入院入院5 5小时后，血压升至小时后，血压升至99/63mmHg99/63mmHg（去甲（去甲18mg,1ml/h18mg,1ml/h），呼之睁眼，），呼之睁眼，神志转清，生命体征较前平稳神志转清，生命体征较前平稳。治疗原则治疗原则 呼吸支持、气道管理呼吸支持、气道管理 感染控制感染控制 抗炎治疗抗炎治疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 内环境稳定内环境稳定 营养支持营养支
12、持 营养风险筛查：营养风险筛查：NRSNRS-2002 2002 第一步第一步 筛查项目筛查项目 是是 （）否（）否（）1 BMI20.5 1 BMIAPACHE10APACHE10分分(该患者该患者2222分分)的的ICUICU患者患者 营养状态受损评分营养状态受损评分 没有没有 0 0分分 正常营养状态正常营养状态 轻度轻度 1 1分分 3 3个月内体重丢失个月内体重丢失55或食物摄入比正常需要量低或食物摄入比正常需要量低25%25%-50%50%中度中度 2 2分分 一般情况差或一般情况差或2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%，或食物摄入比正常需要，或食物摄入比正常需要量低量低50
13、%50%-75%75%重度重度 3 3分分 BMIBMI18.518.5且一般情况差，或且一般情况差，或1 1个月内体重丢失个月内体重丢失55(或或3 3个月个月体重下体重下 降降1515)，或者前，或者前1 1周食物摄入比正常需要量低周食物摄入比正常需要量低7575100100 年龄评分年龄评分 分值分值 =总分总分 年龄年龄 超过超过7070岁者总分加岁者总分加1 1，即年龄调整后总，即年龄调整后总分值分值 总分总分3 3分：患者处于营养风险，开始制定营分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划（该患者评分养治疗计划（该患者评分6 6分）分）总分总分33分：每周复查营养风险筛查分：每周复查
14、营养风险筛查 该患者的营养不良类型？该患者的营养不良类型？（一）、蛋白质营养不良（一）、蛋白质营养不良 （二）、蛋白质（二）、蛋白质-能量营养不良能量营养不良 （三）、（三）、混合型营养不良混合型营养不良 营养支持营养支持-方式选择方式选择 肠内营养（肠内营养（ENEN）肠外营养肠外营养(PN)(PN)口服营养补充口服营养补充(ONS)(ONS)经口饮食经口饮食 选择依据选择依据 ESPENESPEN推荐意见：推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选ENEN（A A）胃肠道功能不能利用时考虑胃肠道功能不能利用时考虑PNPN（A A）ESCOESCO专家共识专家
15、共识 不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌肠内营养的禁忌 胃肠道功能障碍或梗阻胃肠道功能障碍或梗阻 营养支持时机选择原则营养支持时机选择原则 经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，组织低灌注得到纠正，流动力学基本稳定，组织低灌注得到纠正，水电解质及酸碱失衡得到初步纠正后，及早水电解质及酸碱失衡得到初步纠正后，及早开始营养支持，一般在有效的复苏与开始营养支持，一般在有效的复苏与 初期治初期治疗疗2424-4848小时后可考虑开始。小时后可考虑开始。营养支持的方案营养支持的方案 1.1.采
16、用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养液。食或胃肠外营养液。2.2.蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为为20%20%、2020-30%30%、50%,50%,3.3.每天的蛋白质摄入量为每天的蛋白质摄入量为1.51.5-2g/Kg,2g/Kg,卡氮比为卡氮比为150150-180Kcal:1g180Kcal:1g。该患者特点该患者特点 1 1、慢性疾病导致营养不良，短时间难以纠正、慢性疾病导致营养不良，短时间难以纠正 2 2、入院生命体征不稳定，内环境紊乱、入院生命体征不稳定，内环境紊乱 3 3、需持续机械通气、需持续机械通气 该患者特点该患者特点 营养诊断营养诊断 能量摄入异常：不足能量摄入异常：不足 营养不良：营养不良：中重度营养不良中重度营养不良 消化功能尚可消化功能尚可 实验室数据异常：电解质水平，血糖水平实验室数据异常：电解质水平，血糖水平 人体测量异常：肌肉，脂肪减少人体测量异常：肌肉，脂肪减少 决策决策 最终营养支持方案：生命体征及血流动力学最终营养支持方案：生命体征及血流动力学