1、APACHE评分系统评分系统的临床应用的临床应用 EICU 从从70年代起，为了解危重病人病情的严重程度，年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评能评估病情并对预后做出预测的评估方法，估方法，由此产生了多种评分系统。由此产生了多种评分系统。治疗干预评分系统治疗干预评分系统(TISS)创伤评分系统创伤评分系统(TSS)急性生理和慢性健康状况评估急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)简化生理评分系统简化生理评分系统(SAPS)APACHE的发展过程的发展过程 1978
2、年在美国健康治疗财政署年在美国健康治疗财政署(U.S.Health Care Finacial Administration)的资的资助下，助下，由华盛顿大学医学中心的由华盛顿大学医学中心的Knaus医医生领导的研究小组开始进行评分的研究工生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。作。经过经过3年努力和对年努力和对2000份病例的研究，份病例的研究，Knaus小组于小组于1981年提出了年提出了APACHE原型原型(即即APACHE-)。APACHE-由两部分组成：由两部分组成：其一其一是反是反映急性疾病严重程度的映急性疾病严重程度的急性生理学评急性生理学评分分(acute physiology
3、 score,APS)，它以，它以能代表全身主要器官系统功能的最常能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础；化验为基础；其二其二是患病前的是患病前的慢性健慢性健康状况评分康状况评分(chronic health score,CHS)。APACHE-在推荐使用过程中，发现因参数在推荐使用过程中，发现因参数多多(34项项)，有些难以采集，临床使用不便，有，有些难以采集，临床使用不便，有些项目趋于淘汰，些项目趋于淘汰，因此影响因此影响APACHE评分的准评分的准确性。确性。APACHE-于于1985年推出，简便可靠，设计年推出，简便可
4、靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-1989年在年在APACHE-的基础上的基础上 作了许多改进，作了许多改进，设计更为科学。设计更为科学。APACHE-评分方法评分方法 在患者入在患者入ICU后的前后的前32h内，内，检查并检查并记录其记录其34项生理学参数，项生理学参数，选择这些选择这些参数的
5、最差值进行评分，每项参数参数的最差值进行评分，每项参数的分值的分值04分，各项分值之和即为分，各项分值之和即为急急性生理状况评分性生理状况评分(APS)，最低最低0分，分，最高最高128分。分。慢性健康状况评分慢性健康状况评分(CHS)则是指患者入则是指患者入ICU前前36个月的健康状况，个月的健康状况，以字母以字母AD表示：表示：A健康，无功能障碍；健康，无功能障碍；B轻至中度活动轻至中度活动受限的慢性疾病；受限的慢性疾病；C症状严重，但不严重症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；限制活动的慢性疾病；D活动严重受限，活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。如卧床不起或需住院的慢性疾病。A
6、PS与与CHS组合在一起即为组合在一起即为APACHE-的总分值，的总分值，其范围为其范围为0A至至128D。APACHE-评分方法评分方法 APACHE-评分法存在的问题评分法存在的问题 Knaus等将等将APACHE-用于用于582例例ICU患者，患者，发现发现APACHE-分值与病死率及每一组患分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达高达11%。因此。因此APACHE-适用于适用于ICU群群体患者治疗结果比较，体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患而不宜用于个体
7、患者预后和所需监测、治疗水平的预测。者预后和所需监测、治疗水平的预测。项目多项目多(34项项)，数据采集复杂，不易推广，数据采集复杂，不易推广 某些项目记分欠明确或权重欠妥某些项目记分欠明确或权重欠妥 适用于群体患者，而不宜用于个体患者适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测预后和所需监测、治疗水平的预测 受治疗因素影响大受治疗因素影响大 APACHE-评分法存在的问题评分法存在的问题 APACHE-的发展及应用的发展及应用 Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以在临床研究的基础上进行了改进，以使使APACHE系统进一步完善，更加实用。为系统进一步完善，更加实用。为
8、此他们对此他们对APACHE-删繁就简，于删繁就简，于1985年提年提出了出了APACHE-的修改的修改APACHE-。APACHE-由急性生理参数、慢性健康状由急性生理参数、慢性健康状况和年龄三部分组成。分值范围为况和年龄三部分组成。分值范围为0-71分，分，分值越高病情越重。分值越高病情越重。APACHE-的改进的改进 与与APACHE-比较，比较，APACHE-主主要有如下改进要有如下改进 将将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、血糖、白蛋白、CVP及尿量等
9、删去，及尿量等删去，由原来的由原来的34项变成项变成12项，项，更方便实用。更方便实用。APS记录患者入记录患者入ICU后前后前24h内内(原是原是32h)最差最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。响。调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥后的影响，如将格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分昏迷评分(GCS)单独记分，再以单独记分，再以15减去实际减去实际GCS评分加入评分加入APS总分；急性肾功能衰竭时将总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。计分加倍。将年龄和既往健康状况也计算成具体
10、的分值，将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入纳入APACHE-总分。总分。更换部分检测项目，更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌如将血尿素氮改为血肌酐酐(Cr)，在无血气分析时将动脉血，在无血气分析时将动脉血pH改为静改为静脉血碳酸氢根脉血碳酸氢根(HCO3)测定等。测定等。A项：项：即急性生理学评分即急性生理学评分(APS)，共，共12项生理参数。项生理参数。B项：项：即年龄评分。从即年龄评分。从44岁以下到岁以下到75岁以上共岁以上共分为分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为06分。分。C项：项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍
11、或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分。分。APACHE-由由A项、项、B项及项及C项三部分组成项三部分组成 APACHE-的结构和使用方法的结构和使用方法 A项项 共共12项，前项，前11项由临床最常用的生命体征、项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，血常规、血液生化和血气分析指标构成，各各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，分，正常为正常为0分。第分。第12项为项为GCS。在评价肺氧合功能时，如在评价肺氧合功能时，如
12、FiO20.5，用，用PaO2作为评分指标；如作为评分指标；如FiO20.5，则用肺，则用肺泡泡-动脉氧压差动脉氧压差(A-)O2作为评分指标。作为评分指标。对血液酸碱度的测定仍以动脉血对血液酸碱度的测定仍以动脉血pH值最好，如无血值最好，如无血气分析则以静脉血气分析则以静脉血HCO3代替。代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将如确定为急性肾功能衰竭，则将Cr项的记分加倍。项的记分加倍。第第12项为项为GCS，因，因GCS主要反映中枢神经系统功能，主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常其评分越高，表示病情越轻，正常(满分满分)为为15分。而分。而APACHE-评分越高，表示病情越
13、重，评分越高，表示病情越重，故以故以15减去减去GCS实际得分后再计入实际得分后再计入APS，以符合以符合APACHE-评分评分越高病情越重的原则。越高病情越重的原则。注意：注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！项参数必须全部获得，否则会产生误差！A项项 参数取得时间问题参数取得时间问题 如果如果APACHE-能在急诊室或刚入抢救室能在急诊室或刚入抢救室或或ICU时进行评定，意义更大，时进行评定，意义更大，因为这样因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，响，因此他们推荐使用患者刚入因此他们推荐使用患者刚入ICU时的时的APS。究竟是患者入。究
14、竟是患者入ICU后最初后最初APS更有更有意义，还是前意义，还是前24h内最差的内最差的APS更有价值，更有价值，有待更多的临床研究证实。有待更多的临床研究证实。B项项 年龄（岁）分值 慢性健康状况 分值 44 0 4554 2 择期手术 2 5564 3 6574 5 未手术或急诊手术 5 75 6 即年龄评分，即年龄评分，从从44岁以下到岁以下到75岁以上共分为岁以上共分为5个阶段，个阶段，分别评为分别评为06分。分。C项项 即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术如行急诊手术或未手
15、术治疗者加治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分。分。心血管系统：心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能会制定的心功能级标准。级标准。呼吸系统呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动酸血症、
16、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压脉高压(5.33kPa)，或需呼吸机支持。，或需呼吸机支持。肝脏：肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。免疫功能障碍：免疫功能障碍：接受免疫抑制接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。下者。肾脏：肾脏：接受长期透析治疗。接受长期透析治疗。Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手