1、ERER+/+/HER2HER2-乳腺癌患者乳腺癌患者 个体个体化化辅助辅助化化疗疗 内容 乳腺癌的发病与治疗概况 个体化时代的辅助化疗 ER+/HER2-的辅助化疗临床回顾 ER+/HER2-辅助化疗和内分泌治疗的协同机制 乳腺癌发病率和生存率 乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤1 2012年全世界新增1,677,000,中国新增187,000例乳腺癌患者 早期乳腺癌预后较好，但仍有30%早期患者复发或发展成转移性乳腺癌2,3 根据疾病分期和特性的个体化治疗成为治疗趋势4 1.Globocan 2012(IARC).http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheet
2、s_cancer.aspx.Fact sheet for breast;Accessed January 17,2015.2.American Cancer Society,Breast Cancer Survival Rates by Stage.http:/www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-survival-by-stage.Accessed October 28,2013.3.SEER cancer statistics.http:/seer.cancer.gov/statfacts/html/b
3、reast.html.Accessed October 28,2013.4.OShaughnessy J.The Oncologist.2005;10:20-29.4.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Breast Cancer.Version 3.2014.100 100 93 72 22 0204060801001200IIIIIIIV各分期的年生存率 2 乳腺癌治疗 治疗目的 预防疾病进展 减轻瘤荷以提高外科手术的治愈率 提高生存时间和质量 综合治疗为大多数乳腺癌的主要治疗手段 手术 化疗 放疗 内分泌治疗 靶向治疗 免疫治疗 N
4、CCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Breast Cancer.Version 2.2015.辅助化疗对乳腺癌贡献 1990年以后英美国家39-50岁乳腺癌死亡率下降 Peto et al.Lancet 2009 内容 乳腺癌的个体化治疗 个体化时代的辅助化疗 ER+/HER2-的辅助化疗临床回顾 ER+/HER2-辅助化疗和内分泌治疗的协同机制 2005年 增加肿瘤免疫组化表型 分子分型的由来及发展 1999年 首次提出肿瘤分子分型 2000年 首次提出乳腺癌分子分型 2003年 St Gellen 专家共识提出乳腺综合治疗理念 2007
5、年 强调免疫组化表型价值:一刀切个体化过渡 2009年 提出内分泌治疗、HER2靶向治疗及化疗分类 2011年 最终确定乳腺癌4种分子分型 2013年 St Gellen 共识推荐luminal型进行多基因检测来预测化疗反应 据危险因素选择方案以分子分型为基础、治疗反应性为目的 2011 St.Gallen：亚型的定义 a Ki67的截点“可能变化”b 绝大部分专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者，应使用21-基因标记(Oncotype DX)来预测化疗的疗效，但大部分同意70-基因标记(MammaPrint)对化疗的预测价值尚未得到充分地确立 ERER和和/或或PR
6、PR HER2+HER2+Ki67Ki67a a Luminal Luminal A Ab b 是是 否否 低低 Luminal B(HER2Luminal B(HER2-)b b 是是 否否 高高 Luminal B(HER2+)Luminal B(HER2+)是是 是是 任何任何 HER2HER2 否否 是是 任何任何 基底样基底样 否否 否否 任何任何 Goldhirsch A,et al.Ann Oncol 2011;22:1736-1747.乳腺癌术后辅助化疗的选择依据 术后复发危险度 激素治疗 判断标准 常用化疗方案常用化疗方案 有反应 效果不肯定 激素无效 低 内分泌治疗 内分泌
7、治疗 化疗 LN-；年龄35；分级1级；Her2（-）；肿瘤35；分级2-3级；Her2（+）;肿瘤2cm 或 LN 1-3个，Her2（-）FECFEC；ECEC-T T；TCTC；高 化疗化疗-内分泌治疗 化疗化疗内分泌治疗 化疗化疗 ECEC-T T，TECTEC；LN 1-3个，Her2（+）或 L N 1-4个 ECEC-T T TECTEC 蒽环序贯紫杉蒽环序贯紫杉+靶向治疗靶向治疗 乳腺癌术后复发风险（St.Gallen)1.中国抗癌协会诊治指南与规范(2013).中国癌症杂志.2013.23(8):659.2.Meeting Highlights:International E
8、xpert Consensus on thePrimary Therapy of Early Breast Cancer 2005 Annals of Oncology 16:15691583,2005 以分子分型为基础选择方案 China Oncology;2013;23;637-684 ER+/HER2-乳腺癌患者占65-70%ER+/HER2-患者占大多数，65-70%常采用内分泌治疗（化疗）绝经前常选择三苯氧胺，药物性去势药物诺雷德，绝经后常选择芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑等 St Gellen 共识推荐进行多基因检测来预测化疗反应 6 65 5-7 70%0%10%10%8.50
9、%8.50%15%15%所占比例所占比例 ER+HER2-ER+HER2+ER-HER2+ER-HER2-ER+HER2-乳腺癌术后辅助治疗指南 pN0 pN1mi 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗辅助化疗 辅助内分泌治疗 腋窝淋巴结阳性 辅助内分泌治疗 辅助化疗 腋窝淋巴结转移灶2mm 肿瘤0.5cm或 微浸润,肿瘤0.5 cm 低复发评分(30)辅助内分泌治疗辅助化疗 辅助内分泌治疗+辅助化疗 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Breast Cancer.Version 3.2014.ER+/HER2-乳腺癌 化疗？ER+/HER
10、2-乳腺癌是否需要化疗及最佳化疗方案尚未明确标准 ER+乳腺癌单用内分泌治疗就能取得良好效果，但即使早期，仍有一部分患者早期就出现复发转移；ER+乳腺癌应用内分泌治疗基础上加用化疗能取得更好效果，但其中相当一部分存在过度治疗。内容 乳腺癌的个体化治疗 个体化时代的辅助化疗 ER+/HER2-的辅助化疗临床回顾 ER+/HER2-蒽环化疗和内分泌治疗的协同作用 CALGB 9344：研究设计 Hayes DE.,et al.N Engl J Med.2007;357:1496-506.主要终主要终点点:DFS:DFS 次要终点：次要终点：OSOS 60 75 90 环磷酰胺 600 mg/m2
11、淋淋巴结巴结阳阳性手术后性手术后II-IIIA期乳乳腺癌腺癌 (N=(N=1500)1500)随随 机机 化化 无化疗 紫杉醇 175 mg/m2 z z随随 机机 化化 比较不同剂量的AC方案和AC序贯紫衫醇辅助化疗方案治疗乳腺癌的临床效果 AC q3w*4 q3w*4 I.Craig Henderson et al.JCO 2003;21:976-983 CALGB 9344：随访结果 无病生存率（DFS）总体生存率（OS）不同剂量的AC方案并不影响乳腺癌无病生存 I.Craig Henderson et al.JCO 2003;21:976-983 P=0.31 P=0.60 CALGB
12、 9344：随访结果 无病生存率（DFS）总体生存率（OS）标准AC方案序贯紫杉醇方案提高早期乳腺癌生存获益 I.Craig Henderson et al.JCO 2003;21:976-983 70%65%80%77%P=0.0064 P=0.0023 CALGB 9344：非计划的亚组分析 根据根据HRHR受体状态及他莫昔芬治疗亚组复发风险分析受体状态及他莫昔芬治疗亚组复发风险分析 增加紫杉醇未能降低激素受体阳性乳腺癌的复发风险 I.Craig Henderson et al.JCO 2003;21:976-983 CALGB 9344：根据ER和HER2状态紫杉醇获益的亚组分析(无病生
13、存率)ERER阳性阳性 (n=1322)(n=1322)Hayes DE.,et al.N Engl J Med.2007;357:1496-506.HER2HER2阴性阴性 HER2HER2阳性阳性 ERER阴阴性性 n=144n=144 (11%)(11%)n=79n=79 (6%)(6%)n=703n=703 (53%)(53%)n=390n=390 (29%)(29%)100100 8080 6060 4040 2020 0 0 0 3 6 9 120 3 6 9 12 年年 P=0.002P=0.002 紫杉醇组紫杉醇组 非紫杉醇组非紫杉醇组 100100 8080 6060 404
14、0 2020 0 0 0 3 6 9 120 3 6 9 12 年年 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 0 3 6 9 120 3 6 9 12 年年 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 0 3 6 9 120 3 6 9 12 年年 紫杉醇组紫杉醇组 非紫杉醇组非紫杉醇组 紫杉醇组紫杉醇组 非紫杉醇组非紫杉醇组 紫杉醇组紫杉醇组 非紫杉醇组非紫杉醇组 P=0.71P=0.71 P=0.001P=0.001 P=0.058P=0.058 不同剂量的不同剂量的ACAC方案不影响乳腺癌无病生存方案不影响乳腺癌无病生存 标准标准ACAC方案序贯紫
15、杉醇方案提高早期乳腺癌生存获益方案序贯紫杉醇方案提高早期乳腺癌生存获益 对于对于ERER阳性、阳性、淋巴结淋巴结阳性可手术阳性可手术乳腺癌患乳腺癌患者者,标准蒽环类标准蒽环类化疗即可获化疗即可获益益,加加用用紫紫杉杉醇醇患者并无增患者并无增加加获益获益 标准蒽环类化标准蒽环类化疗疗获益获益与与HERHER表达无相关表达无相关 CALGB 9344：小结 Hayes DE.,et al.N Engl J Med.2007;357:1496-506.I.Craig Henderson et al.JCO 2003;21:976-983 BCIRG 001：研究设计 主要终点:DFS 次要终点：OS
16、 病人来自20个国家112个中心 多西紫衫醇 75 mg/m2 多柔比星 50 mg/m2 环磷酰胺 500 mg/m2 腋窝淋巴结腋窝淋巴结阳性手术阳性手术后后乳乳腺腺癌癌 (N=1491)(N=1491)随随 机机 化化 FAC FAC q3w q3w 6 6(n=746)(n=746)TAC q3w TAC q3w 6(n=745)6(n=745)5-氟尿嘧啶 500 mg/m2 多柔比星 50 mg/m2 环磷酰胺 500 mg/m2 Martin M,et al.N Engl J Med.2005;352;2302-2313.比较TAC和FAC方案辅助治疗LN+可手术乳腺癌的多中心随机III期临床试验 BCIRG 001：5年随访结果 DFS OS TAC比FAC显著提高DFS及OS获益 76%69%HR=0.72HR=0.72 95%CI95%CI：0.590.59-0.880.88 LogLog-rank P=0.001rank P=0.001 87%81%HR=0.70HR=0.70 95%CI95%CI：0.530.53-0.910.91 LogLog-rank P=