1、ICUICU患者目标血糖控制患者目标血糖控制 周凤兰 高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升密切相关重症患者死亡率上升密切相关 ICU患者中血糖超过患者中血糖超过10mmol/L的约占的约占32.2%床旁血糖监测数据显示，床旁血糖监测数据显示，ICU患者的平均血患者的平均血糖水平为糖水平为9.3mmo/L Text in here 高血糖 血糖波动 低血糖 ICU危重症患者的死亡风险 应激性高血糖应激性高血糖 应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下 间断的二次测定间断的二次测定 空腹血
2、糖空腹血糖 7.0 mmol/L 随机血糖随机血糖 11.1 mmol/L McCowen KC,Crit Care Clin 2001;17:107 应激性 高血糖 患者体质 疾病因素 治疗因素 胰腺储备 胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养 儿茶酚胺类 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性 危重症患者的高血糖发生因素 应激性高血糖可引起多种并发症 视网膜病变 脑血管意外 神经病变 肾病 急性肾衰竭 多神经病变 延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染 缺血/梗塞 血液动力学损害 心律失常 Dungan KM,et al.Lancet 2009;373
3、:1798807 应激性高血糖 急性并发症 慢性并发症 血糖及其他代谢指标波动导致心血管风血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制险增加的机制 代谢效应 稳态 进食 IGT 2型糖尿病 高血糖 高血脂 血管效应 内皮细胞功能异常 动脉粥样硬化 血管壁的氧化应激 危重症患者血糖控制目标 2010 2005 2010 2000 2005 2000 ADA推荐推荐 7.810.0mmol/L 2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险 2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险 2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念 认为高
4、血糖是一种机体的生理反应 指南支持IIT 2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率 AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐 重症监护病房的危重患者血糖持续重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素时，应启动胰岛素治疗治疗 若若开始胰岛素治疗，开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L 胰岛素胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案方案 推荐推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避
5、免低血糖的发生发生 必须必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖 Moghissi ES,et al.Endocr Pract.2009 May-Jun;15(4):353-69 ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012 危重症危重症患者：患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，患者，推荐血糖范围是推荐血糖范围是140180mg/dL(7.8
6、10mmol/L)(A)更严格的目标，如更严格的目标，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患者可能对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可其可将血糖控将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)American Diabetes Association.Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63 2013
7、 ACP指南住院患者的血糖控制目标值的推荐 Qaseem A,et al.Inpatient Glycemic Control:Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Am J Med Qual.2013 Jun 7 最佳实践建议最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)2.应避免血糖低于应避免血糖低于7.
8、8mmol/L(150mmol/l时应开始胰时应开始胰岛素治疗岛素治疗 肠外营养肠外营养 补充胰岛素按常规剂量补充胰岛素按常规剂量（1：46），再根据患），再根据患者血糖水平调整比例者血糖水平调整比例 给药方案给药方案 对于有创血管内监测的患者：对于有创血管内监测的患者：所有血样应取自动脉导管；如果暂时所有血样应取自动脉导管；如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；毛细血管血样（针刺法）；毛细血管血样（针刺法）不准确，应不准确，应避免采用。避免采用。.血糖监测每隔血糖监测每隔12h测定，稳定后每隔测定，稳定后每隔 4h测定测定 取自动脉或中心静脉导管的
9、血样应该在中取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认的血糖分析仪，中心实验室仅析仪是默认的血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被耽搁的情况下使用。在报告不被耽搁的情况下使用。血糖血糖 监测监测 检测方法检测方法选择选择 检测频率检测频率 血糖分析血糖分析仪选择仪选择 Crit Care Med.2012 Dec;40(12):3251-76.doi:10.1097/CCM.0b013e3182653269.Guidelines for the use of an insulin infusion for the mana
10、gement of hyperglycemia in critically ill patients.ICUICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南应用短效胰岛素控制血糖水平指南 初测血糖值初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法胰岛素用法 6.16.112.212.2 2u iv Bolus2u iv Bolus 2u/hr2u/hr泵入维持泵入维持 12.212.215.915.9 4u iv Bolus4u iv Bolus 4u/hr4u/hr泵入维持泵入维持 15.915.933.333.3 6u iv Bolus6u iv Bolus 4u/hr4u/hr泵入维持泵入维持 33.333.3
11、 10u iv Bolus10u iv Bolus 6u/hr6u/hr泵入维持泵入维持 Intensive Care Med.2008 Aug;34(8):1421-7.Computer-assisted glucose control in critically ill patients.胰岛素泵入维持剂量的调整胰岛素泵入维持剂量的调整 血糖血糖 （mmol/L）胰岛素泵入速率胰岛素泵入速率（u/hr）2.33.3 停用停用*3.44.4 0.5 4.56.1 不变不变*6.26.7 0.1 6.87.7 0.5 7.8 1.0 血糖血糖2.33.3 mmol/L时时，（神经损伤患者低于，
12、（神经损伤患者低于5.65.6 mmol/L）停）停用胰岛素用胰岛素同时静同时静推推30%GS50%GS10-20g后，后，15分钟分钟后重测血糖后重测血糖 若较前次增加若较前次增加20%，胰岛素增加，胰岛素增加20%；若较前次降低若较前次降低20%，胰岛素降低，胰岛素降低20%。血糖监测新技术血糖监测新技术 即使是有经验的团队频繁的监测血糖即使是有经验的团队频繁的监测血糖（Qh），仍有出现低血糖的风险。），仍有出现低血糖的风险。皮下血糖感受器，皮下血糖感受器，5分钟测量一次，监测的分钟测量一次，监测的是组织液中的血糖水平，比血浆中血糖低是组织液中的血糖水平，比血浆中血糖低 持续血管内血糖感受
13、器持续血管内血糖感受器 糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展 持续皮下胰岛素输注系统持续皮下胰岛素输注系统(CSII)植入性胰岛素泵及控制系统植入性胰岛素泵及控制系统 持续血糖监测系统持续血糖监测系统(CGMS)医生诊断系统医生诊断系统 糖尿病手术治疗：胃束带手术、胃绕道手术和糖尿病手术治疗：胃束带手术、胃绕道手术和袖状胃手术袖状胃手术 胰腺和胰岛移植胰腺和胰岛移植 基因治疗基因治疗 糖尿病干细胞移植糖尿病干细胞移植 总结 高血糖是住院患者死亡率和不良转归的一个独立危险因素 在危重疾病中，要监测和控制高血糖，宽松控制8.010.0/8.012.0mmol/L 糖尿病专用配方能更好的控制血糖水平，减少胰岛素用量，因而可减少进一步的胰岛素需求，从而降低了低血糖的风险 配方选择推荐低碳水化合物、高MUFA配方，膳食纤维在控制血糖中发挥着重要的作用 Thank you！