1、H7N9流感的诊疗流感的诊疗 与预防与预防 新疆医科大学第一附属医院感染科 张跃新张跃新 MDMD 新型禽流感 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例 确诊感染H7N9禽流感18例，6例死亡 均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联 猪肉摊贩1例，活禽业1例 正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA 一个新的重配禽源性病毒：一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性新型传染病，人类无抵抗
2、性 一、概念一、概念 流行性感冒（简称流感，influenza，flu）是由甲型流感病毒感染导致的一种急性呼吸道传染病。流感病毒经呼吸道或黏膜感染引起呼吸道症状（感冒症状），甚至引起呼吸窘迫综合症而死亡。对儿童、老人及有慢性病者威胁较大，是引起死亡的重要原因之一。流感可防可治。(一)流感病毒的特征 流感病毒流感病毒（influenza virus）流感病毒属正粘病毒科，其特征是病毒表面有神经氨 酸酶（NA）和血凝素（HA），可凝集某些动物的红细胞；对呼吸道系统有致病性，特别是与粘多糖和糖蛋白具有特殊的亲合力，并且与细胞表面的含唾液酸的受体具有更强的亲合力。包括甲（A）、乙（B）、丙（C）型流感
3、病毒。甲型流感病毒可感染人类及不同种类的动物，包括鸟、马、猪及海洋哺乳动物；而乙型和丙型流感病毒只感染人类。（2）流感病毒分型）流感病毒分型 根据病毒核蛋白（NP）和基质蛋白（MS）抗原性不同，将其分为A、B、C三个血清型。根据流感病毒血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）抗原性的差异，又可将其分为不同的亚型。按HA抗原分为17个亚型（H117）；按NA分为9个亚型（N19）。 感染猪的亚型包括感染猪的亚型包括H H1 1、H H3 3、N N1 1、N N2 2 甲型流感病毒（甲型流感病毒（H7N9H7N9）的宿主）的宿主?流感病毒的传播 5、对理化因素的抵抗力、对理化因素的抵抗力 A A型流感
4、病毒对干燥、紫外线、乙醇、乙醚、甲型流感病毒对干燥、紫外线、乙醇、乙醚、甲醛、十二烷基硫酸钠和铵离子以及氧化剂等敏感。醛、十二烷基硫酸钠和铵离子以及氧化剂等敏感。流感病毒可在加热、极端的流感病毒可在加热、极端的pHpH值、非等渗和干燥值、非等渗和干燥的条件下失活。如阳光下直射的条件下失活。如阳光下直射40404848小时即可灭小时即可灭活，活，5656数分钟丧失致病性，数分钟丧失致病性，100 1100 1分钟即被灭分钟即被灭活。活。低温时病毒较稳定，在低温时病毒较稳定，在44能存活能存活1 1月余，在月余，在-7070存活存活5 5月以上。月以上。5、对理化因素的抵抗力、对理化因素的抵抗力
5、在野外条件下，流感病毒常从感染禽的鼻腔分泌物和粪便中排出，病毒受到这些有机物的保护极大地增加抗灭活的抵抗力。流感病毒可以在自然环境中，特别是凉爽和潮湿的条件下存活很长时间。粪便中病毒的传染性在4条件下可以保持长达3050天，20时为7天。流行病学 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据 易感人群：现有确诊病例均为成人 高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，发病前1周内接触过禽类者 临床表现 潜伏期潜伏期13天，通常在天，通常在7天
6、以内。天以内。起病急骤，以全身中毒症状为主，呼起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。吸道症状轻微或不明显。流感可分为三种临床类型：流感可分为三种临床类型：临床表现（一）1单纯型单纯型 最常见最常见。发热T38；典型发热期3天。伴畏寒或寒战、头痛、肌痛、关节痛、全身不适等中毒症状。部分患者出现畏光、流泪、流涕、鼻塞、咽痛及声嘶等呼吸道症状。全身中毒症状重而咳嗽症状不显著。退热后全身症状渐好转，呼吸道症状逐渐明显。查体呈急性病容，面部潮红，眼结膜轻度充血，咽部充血，肺部听诊呼吸音粗糙。临床表现（二）2肺炎型 可直接或由单纯型转为肺炎型。易发生于原有心肺疾患者、孕妇、免疫功能低下人群
7、。典型表现为高热持续不退，迅速出现呼吸困难、紫绀、剧咳、有少量泡沫样痰或泡沫粘液痰、或痰中带血等症状。查体发现双肺呼吸音低，满布哮鸣音，但无实变体征。X线检查肺部双侧散在絮状阴影，由肺门向四周扩散。重症患者可有单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。临床表现与成人呼吸窘迫综合症一致，血气分析呈低氧血症，患者常因呼衰、心衰或周围循环衰竭死亡。在痰液中易分离到流感病毒；痰与血培养均无致病菌生长（继发细菌感染除外），抗菌治疗无效，病死率高，50%。临床表现（三）3中毒型和胃肠型 中毒型极少见。流感病毒可侵入神经系统和心血管系统引起中毒症状，如脑炎或脑膜炎、血管神经系统紊乱、肾上腺出血等。胃肠型流感在儿
8、童中常见，以恶心、呕吐、腹泻、腹痛为主要表现，一般23日即可恢复。实验室检查 1、外周血象 WBC L，重症患者WBC L，若合并细菌感染时，WBCN WBCN 2、病毒抗原检测 取鼻咽部粘膜上皮细胞作涂片，可见胞浆内的嗜酸性包涵体。用免疫荧光或酶标记染色，可查到病毒抗原。若用型特异性单抗作免疫组化 染色可鉴别甲、乙、丙型流感。阳性可确诊，但阴性不能除外诊断。实验室检查 4、PCR检测病毒（P2实验室）应用多聚酶链反应（polymeras chain reaction，PCR）技术可直接从患者分泌物中检出流感病毒基因，比病毒培养灵敏、快速。但要注意假阳性的问题。5、病毒分离培养（P3实验室）取
9、疑似患者的鼻、咽部拭子或含漱液、尸检组织，用组织培养和鸡胚分离法培养流感病毒。取材应在发病23天内，不超过7天。上海上海H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程 诊断 流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例 鉴别诊断 1）普通感冒普通感冒 咽部痒、疼痛，鼻塞、流涕，一般不发烧，无明显中毒症状。重症感冒常
10、有高热伴全身中毒症状，确诊有赖于病毒学或血清学检测。2）SARS 高热、干咳、呼吸道症状明显，肺部斑片状或网状阴影，进展迅速。3）非典型肺炎非典型肺炎 支原体肺炎潜伏期23周，起病慢，传染性小，病程长。以咳嗽、乏力为主要特征，伴轻重不一的发热，肺部闻及干、湿罗音或有胸膜摩擦音，肺炎支原体抗体或培养阳性，有助于鉴别。治疗 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。治疗（治疗（1）1一般治疗 呼吸道隔离1周或主要症状消失。卧床休息，多饮水，给予易消化的流质或半流质饮食。补充维生素等。密切观察病情变化；发病初密切观察病情变化；发病初48小时是最佳救治期小时是最佳救治期
11、，对高热对高热、临床症状明显者临床症状明显者，应拍胸片应拍胸片，查血气查血气。治疗（治疗（2）2、对症治疗 对发热、头痛给予对症治疗。高热、纳差、呕吐者予以静脉补液。可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。注意：对16以下儿童，不宜用含阿司匹林的退热药物。因阿司匹林可诱发Reye氏综合症。治疗（治疗（3）13、抗病毒治疗 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。达菲达菲（oseltamivir，TamifluR）扎那米韦（zanamivir）金刚烷胺（已存在耐药）金刚乙胺（已存在耐药）R 治疗（治疗（4）神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：（扎那米韦和达菲扎那米韦和达菲）是唾液酸类似物，可
12、竞争性抑制神经氨酸酶的活性，阻止病毒穿入和释放。达菲达菲75mg/片 150mg/d，分2次口服，用5天。用于18岁以上成人流感患者。不良反应以恶心呕吐为主，症状较轻，无须停药。中医药治疗中医药治疗 参照感冒(流感)及风温肺热病 进行辨证论治。密切观察、监测并预防并发症密切观察、监测并预防并发症 抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。重症患者的治疗重症或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍着给予吸氧及其他呼吸支持。发生其它并发症患者应积极采取相应治疗。预防（预防（1、隔离传染源）、隔离传染源）1 1、早发现早发现、早报告早报告、早隔离早隔离、早治疗流感患者和早治疗流感患者
13、和疑似患者疑似患者。2 2、监测流感的疫情监测流感的疫情，及时采取措施；及时采取措施；3 3、开展人间和猪类流感疫情监测开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现禽类一旦发现禽类或其它动物感染禽流感病毒或其它动物感染禽流感病毒，应按照应按照动物检疫动物检疫法法有关规定有关规定，对疫源地进行彻底消毒；对疫源地进行彻底消毒；病人及疑似病人进行隔离病人及疑似病人进行隔离。预防 1、加强体育锻炼，注意补充营养，充足的、加强体育锻炼，注意补充营养，充足的睡眠和休息，以增强抵抗力。睡眠和休息，以增强抵抗力。2、减少与禽类不必要的接触，尤其是与病、减少与禽类不必要的接触，尤其是与病、死禽的接触。勤洗手，远离家禽的
14、分泌物，死禽的接触。勤洗手，远离家禽的分泌物，接触过禽鸟及粪便，要注意消毒和洗手。接触过禽鸟及粪便，要注意消毒和洗手。3、应尽量在正规的销售禽流感疫情场所购、应尽量在正规的销售禽流感疫情场所购买经过检疫的禽类产品。买经过检疫的禽类产品。预防 4、良好的个人卫生习惯，室内空气流通。、良好的个人卫生习惯，室内空气流通。5、不要轻视重感冒，若出现发热、头痛、鼻塞、不要轻视重感冒，若出现发热、头痛、鼻塞、咳嗽、全身不适等呼吸道症状时，尽快到医院就咳嗽、全身不适等呼吸道症状时，尽快到医院就诊，在医生指导下治疗和用药诊，在医生指导下治疗和用药 医院感染防控 基本要求 根据流行病学特点，针对传染源、传播途径
15、和易根据流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际，建立预警机制，制定应急预感人群，结合实际，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。案和工作流程。开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置能力，做到四早。能力，做到四早。加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时，加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时，应及时报告，做好相应处置工作。应及时报告，做好相应处置工作。基本要求 规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和
16、个人防护等措施落实到位。个人防护等措施落实到位。严格按照严格按照消规消规规定，做好医疗器械、污染物规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照医院医院空气净化管理规范空气净化管理规范规定，加强诊疗环境的通风，规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。必要时进行空气消毒。应根据应根据医疗废物管理条例医疗废物管理条例和和医疗废物管理医疗废物管理办法办法有关规定进行管理和处置医疗废物。有关规定进行管理和处置医疗废物。规范使用防护用品规范使用防护用品 口罩口罩 护目镜护目镜 隔离衣隔离衣 手卫生手卫生 标准预防措施标准预防措施 手卫生手卫生 空气的管理空气的管理 消毒与灭菌消毒与灭菌 预检分诊预检分诊 咳嗽礼仪咳嗽礼仪 隔离病人隔离病人 口罩的使用口罩的使用 规范转诊规范转诊 环境的管理环境的管理 传传染源染源 传传播途播途径径 易感人群易感人群 防控策略防控策略 防控措施防控措施发热门诊 建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合建筑布局和工作流程符合隔离技术规范