1、急症的鉴别和早期处理（一）急症的鉴别和早期处理（一）胸痛、心律失常胸痛、心律失常 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 杨艳敏杨艳敏 急性胸痛急性胸痛 心血管性胸痛心血管性胸痛 非心血管性胸痛非心血管性胸痛 ACSACS 呼吸系统：气胸（包括张力性气胸）、肺呼吸系统：气胸（包括张力性气胸）、肺炎炎 大血管疾病（夹层、大血管疾病（夹层、壁内血肿、斑块溃疡）壁内血肿、斑块溃疡）消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊炎、胃溃疡、胰腺炎炎、胃溃疡、胰腺炎 肺栓塞肺栓塞 神经系统疾病神经系统疾病 心肌心包炎心肌心包炎 带状疱疹带状疱疹 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 焦虑焦虑 急
2、性胸痛急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状是急诊科常见的就诊症状 心血管性胸痛及非心血管性胸痛心血管性胸痛及非心血管性胸痛 致命性疾病及非致命性疾病致命性疾病及非致命性疾病 胸痛早期识别的重要性胸痛早期识别的重要性 主动脉夹层主动脉夹层 -发病发病4848小时内死亡率每小时增加小时内死亡率每小时增加1%1%急性肺栓塞急性肺栓塞 -死亡多在早期确诊前死亡多在早期确诊前 -明确诊断后极少死亡明确诊断后极少死亡 目前存在问题目前存在问题 ACSACS诊断不足与过度并存：诊断不足与过度并存：-发病率高、致死、致残率高发病率高、致死、致残率高 -处理流程不畅处理流程不畅 -医疗资源应用不合理医疗资源应用不合
3、理 STEMISTEMI再灌注治疗延误，时间远未达到指南建再灌注治疗延误，时间远未达到指南建议的标准议的标准 肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致命性后果命性后果 急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 胸痛中心的成立及演变胸痛中心的成立及演变 全球第一家“胸痛中心”建于全球第一家“胸痛中心”建于19811981年美国巴尔年美国巴尔地摩地摩St.ANGLE St.ANGLE 医院医院 目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达胸痛中心”已达50005000余家余家 “胸痛中心”
4、“胸痛中心”最初为降低急性心肌梗死发生最初为降低急性心肌梗死发生率和死亡率率和死亡率 演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、危险评估、恰当诊疗危险评估、恰当诊疗 我国多家医院成立胸痛中心我国多家医院成立胸痛中心 20102010年中国胸痛专家共识年中国胸痛专家共识 院内胸痛处理临床路径院内胸痛处理临床路径 急性胸痛提示严重疾病，呼叫急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS EMS:12导联心电图导联心电图，12导联无线心电传输系统导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压吸氧，监测血压 建立静脉通路建立静脉通路 可疑可疑ACS:嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg,氯
5、吡格雷氯吡格雷300mg;如如BP90/60mmHg，每，每5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1片，最片，最多多3次次 ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB 按照按照STEMI救治流程救治流程操作操作 是否濒死是否濒死 否否 是是 急诊室：急诊室：吸氧吸氧 心电、血压监护心电、血压监护 12导联心电图（如无）导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部床旁胸部X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图 心肺复苏心肺复苏 生命体征稳定生命体征稳定 高级生命支持高级生命支持 否否 症状提示为症状提示为ACS
6、(？是是 否否 非非ACS胸痛胸痛 见见ACS救治流程救治流程 危及生命的胸痛危及生命的胸痛（心率心率110次次/分分，血压血压5分钟分钟 或含服或含服NTG 1片无效片无效 呼叫呼叫EMS或直接急或直接急诊就诊诊就诊 急诊室首先处理如下：急诊室首先处理如下：10min10min完成心电图完成心电图 心肌标志物检查心肌标志物检查 监测血压、心率，监测血压、心率，吸氧吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷300mg300mg 如确诊如确诊STEMISTEMI，推荐，推荐EMSEMS院前溶栓院前溶栓 对患者进行对患者进行ACSACS治疗方法
7、介绍治疗方法介绍 不能做不能做PCI医院医院 能做能做PCI医院，且医院，且D2B时间时间90min，可行直接，可行直接PCI治疗治疗 溶栓，溶栓，Door-to-needle时间时间30分钟分钟 患者具有高危特征，胸痛患者具有高危特征，胸痛发作发作3小时后就诊，出血高小时后就诊，出血高危患者危患者,预计转院预计转院D2B时间时间90分钟分钟 具有高危特征，溶栓后即刻转院具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI 预计预计D2B时间时间90min,建议就建议就近选择医院近选择医院 是是 否否 ST段下移或段下移或T波倒置波倒置，持续胸痛持续胸痛，肌钙蛋白肌钙蛋白阳性或血流动力学异阳性或血流动力学异常常
8、，确诊确诊UA/NSTEMI 收 入 院收 入 院，按 照按 照UA/NSTEMI处理处理 明确明确ACSACS救治流程救治流程 可疑高危肺栓塞诊断流程图可疑高危肺栓塞诊断流程图 注：*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策。可疑非高危肺栓塞诊断流程图可疑非高危肺栓塞诊断流程图 注：*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓CT可以做出诊断。如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。#如果临床高可能性的患者多排螺旋CT是阴性，
9、在停止抗凝治疗之前应进一步检查。PEPE的经典治疗抗凝治疗：大多数急性的经典治疗抗凝治疗：大多数急性PEPE患患者。者。溶栓治疗：高危及少数中危患者溶栓治疗：高危及少数中危患者 不作为所有急性不作为所有急性PEPE的标准治疗手段的标准治疗手段 对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一线治疗。线治疗。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 心律失常的识别与处理心律失常的识别与处理 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 1.1.首先识别纠正血流动力学障碍首先识别纠正血流动力学障
10、碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则状态来决定处理原则 对于血流动力学不稳定的异位快速心律对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施选择相应治疗措施 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 2.2.基础
11、疾病和诱因的治疗基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正础疾病的治疗和相关病因的纠正 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 3.3.衡量获益与风险比衡量获益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命性，挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要对非威胁
12、生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险反而可导致新的风险 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 4.4.治疗与预防兼顾：治疗与预防兼顾：心律失常易复发，纠正后应采取预防措施心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发减少复发 根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素 是否采用抗心律失常治疗是否采用抗心律失常治疗依依病情确定病情确定 某些患者需要口服抗心律失常药物某些患者需要口服抗心律失常药物、消融消融/或起搏或起搏 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 5.5
13、.对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 询问病史（初发询问病史（初发/复发、心脏病史、家族复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）史、用药史、此次发病用药）心电图（频率、心电图（频率、QRSQRS宽窄、宽窄、QRSQRS单形单形/多形、多形、QTQT间期间期 、P P波与波与QRSQRS关系）关系）终止心律失常：主要是有血流动力学障终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常碍的心律失常 改善症状改善症状 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 6.6.急性期抗心律失常药物应用原则：急性期抗心律失常药物应用原则：应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进应根据基础疾病
14、、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择行抗心律失常药物选择 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗搏或电复律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用良反应及促心律失常作用 只有室速只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物 窄窄QRSQRS心动过速心动过
15、速 窄窄QRSQRS心动过速心动过速 室上速的急性期处理室上速的急性期处理 房性心动过速急性期治疗房性心动过速急性期治疗 心房扑动心房扑动 快速而规则的心房节律快速而规则的心房节律 ECGECG表现表现P P波消失，代之以快速而规则的扑动波，频率波消失，代之以快速而规则的扑动波，频率250250-350bpm,350bpm,其间无等电位线其间无等电位线 心室率心室率150bpm150bpm，首先要注意除外房扑，首先要注意除外房扑2:12:1传导传导 房颤治疗总体策略房颤治疗总体策略 心室率控制基本措施心室率控制基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主血流动力学稳定的房颤应该以控制心室
16、率为主 节律控制选择性措施节律控制选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 基础疾病的控制基础疾病的控制 目的：改善预后目的：改善预后 缓解症状缓解症状 房颤急性期治疗目的房颤急性期治疗目的 防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态 改善症状改善症状 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联心电图 获益风险评估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它 考虑转诊 房颤 症状 房颤处理流程房颤处理流程-抗栓放在首位抗栓放在首位 房颤的血栓栓塞预防房颤的血栓栓塞预防 哪些患者需要急性期抗凝哪些患者需要急性期抗凝 准备进行药物或电复律准备进行药物或电复律