1、新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE 天津医科大学总医院小儿科 毕道濯 定义：围产期由于各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。病变主要为脑组织的水肿、软化、坏死和出血。为新生儿窒息后的严重并发症，病情重、病死率高，并可产生永久性神经功能障碍：智力低下、癫痫、脑瘫、痉挛、共济失调。HIE 的 病 因 宫内窘迫、分娩过程中、出生时的窒息为主要病因。出生后的呼吸暂停、肺透明膜病、严重的肺炎、心力衰竭等均可以产生或加重缺氧缺血的程度，而使病情加重。HIE的病生理变化（传统学说）缺氧缺血脑血管自动调节障碍血管内皮细胞肿胀血
2、管腔变窄、血流区域性脑缺血脑梗塞、白质软化神经元死亡。缺氧缺血糖酵解酸中毒、ATP细胞膜功能损害K+、Mg+外流，Na+、Ca+内流细胞肿胀、代谢障碍神经元死亡。细胞肿胀、代谢障碍脑水肿、颅压脑血管腔变窄、血流区域性脑缺血脑梗塞、白质软化神经元死亡。HIE的病生理变化 再灌注损伤理论（7080年代）氧自由基理论：缺氧氧自由基神经细胞生物膜损伤。花生四烯酸代谢产物血栓素2（TXA2）与前列环素（PGI2）比例失衡神经细胞损伤。细胞膜钙离子通道开放钙离子内流细胞损伤。兴奋性氨基酸线粒体电子传递系统失灵溶酶体破裂脑细胞变性坏死。炎症介质反应：微血管内皮有中性粒细胞黏附，IL-1和TNF4。HIE的病
3、生理变化 能量代谢障碍理论（近代）缺氧数分钟内，糖的无氧酵解乳酸性酸中毒ATP合成细胞膜泵功能受损细胞水肿。缺氧12小时，膜磷脂分解自由基生成膜功能受损Ca+内流，花生四烯酸产生 TXA2、PGI2神经细胞损伤。缺氧2小时后，DNA合成停止，蛋白质分解兴奋性氨基酸释放细胞器受损细胞分裂停止（凋亡）。脑部对缺氧缺血的易感区 细胞丰富、血管多、代谢率高的区域，因其需氧量高，故对缺氧缺血的敏感程度也高。早产儿在脑室管膜下的生发层；足月儿为大脑皮层。动脉末梢的边缘区，由于供血少，血压低，故也成为缺氧缺血的好发部位。早产儿为脑室周围白质区；足月儿为顶颞部（大脑前、中、后动脉末梢的交界区）。选择易损性（S
4、elective vulnerability）：由于脑组织内在特性（解剖或代谢）的不同，而使之对损害具有特异的高危性。缺氧缺血时的病理变化 主要为水肿、软化、出血和坏死空洞。脑室内、蛛网膜下腔、硬脑膜下均可有出血。病程长者可出现脑萎缩。HIE的临床表现 轻度（）中度（）重度（）意 识 兴奋、激惹 嗜睡、昏睡 昏 迷 肌 张 力 正常或增高 减 低 松 弛 原始反射 正常或活跃 减 弱 消 失 呼吸异常 无 节律不整、中枢性呼吸衰竭 呼吸暂停 惊 厥 无 常存在 多见、持续 病程预后 24hr3d 310d 数小时数周 正 常 正常/后遗症 死亡/后遗症 HIE常见的后遗症 脑瘫、脑积水、智力低
5、下、癫痫 HIE的临床诊断 有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现，如胎动明显减少、胎心率100次/分，羊水以上污染。出生时有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar评分1分钟3分，5分钟6分；或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或有气管内插管正压呼吸2分钟以上。生后12小时内有意识障碍，肌张力改变及原始反射异常。有惊厥或频繁发作的惊厥，因脑水肿而囟门张力增高。重症可有脑干症状：呼吸节律不整、呼吸减慢、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大、光反应迟钝或消失。HIE的影象学检查主要手段：CT、B超 目的为明确病变部位和范围，确定是否合并颅内出血和出血类型。动态系列检查对评估预后有意义。通
6、常3天内以脑水肿为主；如果要检查脑实质或脑室内出血，则以生后410天为宜。如要检查缺氧缺血性改变，应到生后21天后。缺氧缺血性改变主要为脑实质低密度、空洞和脑萎缩。HIE的脑电图检查 主要反映脑功能障碍改变。主要以背景活动异常为主，表现为低电压、等电位（电静息）和爆发抑制等。生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本一致；23周后脑电图仍无好转，对判断预后有意义。HIE的治疗原则（生后3天内的治疗）三项支持疗法：维持良好的通、换气功能，使血气和pH值保持在正常范围；维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。维持血糖在正常高值，以保证神经细胞代谢所需。HIE的治疗原则（生后3天
7、内的治疗）三项对症处理：控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，12hr后给维持量5 mg/kg d。用至临床症状明显好转停药。降低颅内压：如第1天内出现囟门张力增加，可静注速尿1mg/kg，6hr后如囟门张力仍高，可静注甘露醇0.25g/kg，46hr后可重复应用。力争在23天内使颅压明显下降。生后3天内液体量限制在6080 ml/kg d，速度限制在3ml/kg hr。消除脑干症状：可用纳络酮0.050.10mg/kg静注，以后改为0.030.05mg/kg hr静滴，持续46hr，连用23天，或至症状明显好转时。HIE的治疗原则（4天后的治疗）在机体内环境已稳定，脏器功能已恢复，
8、神经症状已减轻的基础上，应用促进神经细胞代谢的药物，或改善脑血流的药物，消除因缺氧缺血引起的能量代谢障碍，使受损神经细胞逐渐恢复功能。常用药物：脑活素 5ml/d 静滴；或胞二磷胆碱 100125 mg/d 静滴。1014天为一疗程。亦可用复方丹参液静滴。HIE的预后 出生时Apgar评分越低，持续时间越长，后遗症的发生率越高。惊厥发生于生后12hr内，或频发惊厥，或有持续脑电图异常，表明神经系统功能有障碍。没有昏迷，或期症状5天者，常可恢复正常。进入期，或期症状7天，或脑电图不恢复正常者，则发展为明显的神经系统后遗症。CT检查：脑室周围严重低密度区延伸至大脑皮质，或整个脑部呈弥漫性低密度、灰白质界限模糊或消失、脑室缩小或伴脑室内出血者，预后不好。复习思考题 1 什么是新生儿缺氧缺血性脑病？2 引起HIE的原因有哪些？3 什么是脑组织的易损性？4 关于HIE的发病机制有哪些理论？5 HIE的临床分期？6 HIE有哪些后遗症？7 HIE治疗中的三项支持和三项对症治疗是什么？8 HIE的预后与哪些因素有关？谢谢！2005年9月