1、2023/2/23 PCT在细菌感染诊断中的价在细菌感染诊断中的价值值 重庆医科大学附属第二医院感染病科重庆医科大学附属第二医院感染病科 重庆市肝病治疗研究中心重庆市肝病治疗研究中心 周周 智智 感染诊断现状 WHO(2008,2011)的统计数据提示：感染是造成人类死亡最重要的因素 约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人）每年全球死亡人数(单位:百万)Anthony S.Fauci,M.D.,et al.N Engl J Med 2012;366:454-461 其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病 每年约造成430万人死亡 感染诊断现状：临床诊断方法 临床症状和
2、体征：缺乏特异性 辅助检查 血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访 微生物学检查 “金标准”，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率 叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页 感染诊断现状：寻求理想的辅助诊断方法很有意义！“理想”的生物标记物 早期 感染早期发生显著变化 不受非感染因素影响，有助于早期诊断 鉴别 可区分病原体类型 指导 可指导抗菌药物的使
3、用 评估 有助于评估感染严重程度和预后 炎症和脓毒血症的生物标志物 IL-6/PCT/CRP为主要的标志物 IL-6 降钙素原（PCT）C反应蛋白（CRP）白细胞计数 内毒素 人白细胞DR抗原（HLA-DR）IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病过程中的释放 脓毒症诊断的生物标志物 PCT和IL-6推荐级别最高 An Informal Categorization of Biomarkers of Sepsis Marker Diagnosis Prognosis Monitoring Procalcitonin Interleukin 6 White cell count Endotoxin
4、C-reactive protein HLA-DR Protein C IL-10 HMG-1+Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.2023/2/23（一）降钙素原（一）降钙素原的生物学特点的生物学特点 血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前的前肽物质肽物质 分子量：分子量：14.5 kDa14.5 kDa 由由116116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质 无激素活性无激素活性 1111号染色体上号染色体上 的单拷贝基因的单拷贝基因 转录转录 甲
5、状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体降钙素原前体 内源多肽酶内源多肽酶 降钙素原降钙素原 PCT 分解分解 细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶 降钙素降钙素 正常情况下正常情况下 2023/2/23 PCT M ller B.et al.,JCEM 2001 CT 降钙素降钙素 在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下脓毒血症状态下 PCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统 正常情况下正常情况下 脓毒血症及脓毒血症及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子 PCT的生物学特点 快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可
6、达1000 ng/ml 半衰期:接近24 hrs 几乎不受肾功能状态影响 正常情况下，是降钙素的前体 健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环 2023/2/23 在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化 Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时小时即可检测到其水平的增长即可检测到其水平的增长 快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小
7、时，可，可以快速反映治疗效果以快速反映治疗效果 在疾病监测方面，在疾病监测方面，PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势!2023/2/23 PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子 PCT IL-6 CRP PCTPCT比传统的比传统的CRPCRP、ILIL-6 6等炎性指标，等炎性指标，有着更好的有着更好的ROCROC曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性 M ller et al.,CCM 2000 lactates Muller et al.,Circulation 2004 在感染性心内膜炎的早期诊断上，在感染性心内膜炎的
8、早期诊断上，PCTPCT体现出比体现出比CRPCRP更好的诊断灵敏度更好的诊断灵敏度和特异性和特异性 1-2023/2/23 PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的-干扰素干扰素抑制抑制 2023/2/23（二）细菌感染（二）细菌感染/脓毒症的鉴别诊断脓毒症的鉴别诊断 Data 1NonbacteremiaBacteremia0255075100125Data 1NonbacteremiaBacteremia01000020000300004000050000Data 1NonbacteremiaBacteremia051
9、01520253035P0.001 PCT P=0.029 CRP P=0.510 WBC Mean area AUC in previous studies of 0.78(95%CI 0 730 83)PCT比比CRP、WBC体现出更体现出更 好的诊断准确性好的诊断准确性 2023/2/23 Diagnosis CSF Cells(/l)CSF protein levels(g/l)CRP levels(g/l)PCT levels(g/l)Bacterial Meningitis(n=18)5156 4336(250 17500)2.3 1.2(0.4-4.74)14.4 69 (28-
10、311)54.5 35.1(4.8-110)Viral Meningitis(n=41)391 648 (20 3200)0.62 0.47(0.12-2.72)14.8 14.1 (0-48)0.32 0.35 (0-1.7)Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997 PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎 PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis 与与CRPCRP相比，相比，PCTPCT有有着更好的浓度落差着更好的浓度落差 2023/2/23 手术后的头号对手
11、：感染手术后的头号对手：感染 细菌性感染？细菌污染？细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？起的发热？临床医生的准确决策临床医生的准确决策 是否启用抗生素？是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用在鉴别外科术后感染中的应用 2023/2/23 1 1、7272小时以内，小时以内，PCTPCT血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升 2 2、7272小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，PCTPCT急剧下急剧下 降降 3 3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染、如果患者在以后
12、仍出现持续性发热等感染 症状，建议每隔症状，建议每隔1 12 2天可进行天可进行PCTPCT监测监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后、大面积创伤、烧伤等 患者血清患者血清PCTPCT浓度变化浓度变化 2023/2/23 Anesthesiology,V 107,No 2,Aug 2007 Mohamed Adel Jebali,M.D.,*Pierre Hausfater,M.D.,?Zoubeir Abbes,M.D.,*Zied Aouni,Pharm.D.,Bruno Riou,M.D.,Ph.D.,Mustapha Ferjani,M Anesthesiology 2007;10
13、7:2328 评估评估PCTPCT诊断心脏外科术后感染的准确性诊断心脏外科术后感染的准确性 2023/2/23 感染组感染组 对照组对照组 PCT WBC CRP 2023/2/23 Kim KE,.Korean J Lab Med.2010 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克 PCT CRP 各组各组PCT水平有显著差别（水平有显著差别（P30PCT30或或4040，或者更高，临床在经验性，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。20
14、23/2/23 PCTPCT与与真菌感染真菌感染 念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数 情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在0.050.05-2 2之间之间 起伏起伏 曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期 在在0.050.05-2 2间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常 明显的升高，浓度甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十 菌血症菌血症 念珠菌血症念珠菌血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓
15、度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律 2023/2/23 念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症 逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCT长期在灰色浓长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大感染可能性较大 Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vs vs 细菌感染脓毒症细
16、菌感染脓毒症 2023/2/23 PCTPCT的的ROCROC曲线面积（曲线面积（0.970.97）显著）显著大于大于CRPCRP（0.800.80）PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性脓区别念珠菌性脓毒症和菌血症的毒症和菌血症的敏感性敏感性92%92%，特异，特异性性93%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感性敏感性82%82%，特异性，特异性53%53%结合结合PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性脓在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异毒症时并没有增加敏感性和特异性性 Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时诊断念珠菌时PCTPCT和和CRPCRP反映反映 敏感性和特异性的敏感性和特异性的ROCROC曲线曲线 2023/2/23 非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平 病因病因 降钙素原临界点降钙素原临界点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论 参考文献参考文献 侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 0.5