1、拜唐苹拜唐苹（内部学习演练版）1 2 拜唐苹拜唐苹：适合中国老年糖尿病患者的降糖药物适合中国老年糖尿病患者的降糖药物 老年糖尿病患者的控制目标老年糖尿病患者的控制目标 老年糖尿病患者的血糖控制策略老年糖尿病患者的血糖控制策略 3 Part 1 老年糖尿病患者的控制目标老年糖尿病患者的控制目标 强化降糖治疗将走向何方？强化降糖治疗将走向何方？VADT ADVANCE UKPDS ACCORD 研究研究 心血管事件心血管事件 微血管并发症微血管并发症 全因死亡全因死亡 UKPDS试验后10年随访 15%(P=0.014)24%(P=0.001)13%(P=0.007)ADVANCE 6%(P=0.
2、32)14%(P=0.01)7%(P=0.28)VADT 12%(P=0.14)ND P0.5 7%(P=0.62)ACCORD 10%(P=0.16)ND 22%(P=0.04)UKPDS 80.N Eng J Med.2008;359./The ADVANCE Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72./William Duckworth,et al.N Engl J Med.2009;360./ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.(ND:无统计学差异)年龄年龄(岁岁)病程病程(年年)入组时的入组时
3、的HbA1c(%)合并合并CVD患者比患者比例例(%)UKPDS 53.28.6岁 新诊断 7.091.54 之前无心梗，当前无心绞痛或心衰患者 VS.ADVANCE 666岁 7.96.3年 7.481.65 32.2%VADT 60.59.0岁 11.58.0年 9.42.0 39.8%ACCORD 62.26.8岁 10年 8.31.1 35.6%强化降糖无强化降糖无CVD获益的可能原因获益的可能原因 UK Prospective Diabetes Study Group.Lancet 1998;352:83753./The ADVANCE Group.N Engl J Med.2008
4、;358:2560-72.William Duckworth,et al.N Engl J Med 2009;360:129-39./ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.年龄较大年龄较大 病程较长病程较长 HbA1c较高较高 合并合并CVD患者较多患者较多 强化降糖无强化降糖无CVD获益的可能原因获益的可能原因 VADT研究：强化治疗的研究：强化治疗的CVD获益与糖尿获益与糖尿病病程相关病病程相关 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 0 3 6 9 12 15 18 21 24 糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）CVD 危险比
5、危险比 P0.0001 Duckworth W et al.VA Diabetes Trial.American Diabetes Association Scientific Meeting,June 8,2008.VADT研究：研究：低血糖是低血糖是CVD死亡的重要预测因子死亡的重要预测因子 0 2 4 6 8 10 12 低血糖低血糖 HbA1c HDL 年龄年龄 之前的事件之前的事件 风险率风险率 P值值 4.042(1.449,11.276)0.01 1.214(1.038,1.417)0.02 0.699(0.536,0.910)0.01 2.090(1.518,2.877)0.0
6、1 3.116(1.744,5.567)0.01 4Duckworth W et al.VA Diabetes Trial.American Diabetes Association Scientific Meeting,June 8,2008.ADVANCE研究：强化治疗的研究：强化治疗的CVD获益与获益与 基线时是否合并基线时是否合并CVD相关相关 The ADVANCE Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72.主要终点：主要终点：之前合并心血管事件之前合并心血管事件 否否 是是 患者数患者数 6643 3608 事件数事件数 330 393 危害比危害比
7、0.6 1.0 1.4 P值值 0.04 倾向于倾向于 强化治疗强化治疗 倾向于倾向于 标准治疗标准治疗 ADA/ACCF/AHA发布联合声明：发布联合声明：血糖控制目标应该个体化血糖控制目标应该个体化 糖尿病病程短糖尿病病程短 预期生存时间长预期生存时间长 没有心血管疾病没有心血管疾病 将将HbA1C降的更低也不降的更低也不会明显增加低血糖或其会明显增加低血糖或其他不良作用他不良作用 糖尿病病程长糖尿病病程长 预期生存时间短预期生存时间短 已出现严重的微血管和已出现严重的微血管和大血管并发症、或有较大血管并发症、或有较多的合并疾病多的合并疾病 有严重低血糖发作有严重低血糖发作 HbA1c60
8、岁的糖尿病患者（西方国家岁的糖尿病患者（西方国家65岁），包括岁），包括60岁以前诊岁以前诊断和断和60岁以后诊断为糖尿病者岁以后诊断为糖尿病者 中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22 NHANES 19992002：老年糖尿病患者病程较长老年糖尿病患者病程较长 ELIZABETH SELVIN,et al.Diabetes Care.2006;29:24152419.n=374 n=465 NHANES：美国全国健康及营养调查调查 NHIS 1997-2005：老年糖尿病患者心血管疾病患病率高老年糖尿病患者心血管疾病患病率高 患病率（患病率（%）NHIS：National H
9、ealth Interview Survey,United States *心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中 MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32.NHIS 2005年数据年数据 年龄年龄35岁岁DM患者自行报告的心脑血管疾病患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率估计患病率#NHANES 19992002：老年糖尿病患者常合并多种并发症老年糖尿病患者常合并多种并发症 合并症合并症 40-64岁岁 65岁岁 心血管病史 13.92.6 36.14.0 34.74.5 卒中病史 5.01.6 14.0
10、3.3 11.42.9 冠心病病史 10.42.6 30.14.4 28.24.4 外周血管疾病 6.02.0 22.46.5 18.44.1 周围神经病变 16.92.8 35.56.1 37.16.0 视网膜病变史 24.83.2 39.44.3 12.63.6 ELIZABETH SELVIN,et al.Diabetes Care.2006;29:24152419.NHANES：美国全国健康及营养调查调查 老年糖尿病患者应个体化血糖控制目标老年糖尿病患者应个体化血糖控制目标 糖尿病病程长糖尿病病程长 预期生存时间短预期生存时间短 合并症多合并症多 低血糖风险高低血糖风险高 小结小结 老
11、年糖尿病患者的血糖控制目标老年糖尿病患者的血糖控制目标 2007年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人 2008年年ADA糖尿病标准护理糖尿病标准护理 功能、认知完整，且具有显著的预期寿命的老年糖尿病患功能、认知完整，且具有显著的预期寿命的老年糖尿病患者，应接受与较年轻患者同样的血糖控制目标者，应接受与较年轻患者同样的血糖控制目标 不符合上述条件的老年患者应放宽血糖目标，使用个体化不符合上述条件的老年患者应放宽血糖目标，使用个体化的目标的目标 ADA.Diabetes Care 2009;32:S13-
12、S61.中华内分泌代谢杂志.2008:24(2):2a1-22.Part 2 老年糖尿病患者的血糖控制策略老年糖尿病患者的血糖控制策略 临床上的常用口服降糖药物临床上的常用口服降糖药物 老年患者如何选择？老年患者如何选择？葡萄糖输出葡萄糖输出 肝胰岛素敏感性肝胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 碳水化合物吸收碳水化合物吸收 肝胰岛素敏感性肝胰岛素敏感性 肌肉胰岛素敏感性肌肉胰岛素敏感性 NEFA释放释放 脂肪再分布脂肪再分布 调节脂肪因子释放调节脂肪因子释放 磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类 -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类 Michael Stumvoll
13、,et al.Lancet 2005;365:133346 老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高 60ml/min/1.73m2 2339例年龄55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的门诊患者 Cardiovasc Diabetol.2006:3;5:23.老年糖尿病患者伴心功能不全比例高老年糖尿病患者伴心功能不全比例高 n=9591例例 2型糖尿病患者型糖尿病患者 GREGORY A.et al.DIABETES CARE,2001:24(9):1614-19 荟萃分析：荟萃分析：罗格列酮的心血管安全性受到质疑罗格列酮的心血管安全性受到质疑 P=0.03 P=0
14、.06 42项项RCT荟萃分析荟萃分析 n=27790 Nissen SE.N Engl J Med.2007 Jun 14;356(24):2457-71.+磺脲类可提高糖尿病患者心血管死亡风险磺脲类可提高糖尿病患者心血管死亡风险 时间（天）时间（天）磺脲类磺脲类 Su +Met Met +Su Met+Su 二甲双胍二甲双胍 HbA1c 7.8 8.1 8.2 8.0 7.7 累计死亡率累计死亡率 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0 Evans JMM et a
15、l.Diabetologia 2006,49:930-6.常用降糖药的心血管安全性常用降糖药的心血管安全性 罗格列酮罗格列酮 二甲双胍二甲双胍 阿卡波糖阿卡波糖 心血管病心血管病 慎用慎用 心衰及其他心心衰及其他心血管疾病血管疾病2 严重心肺疾病严重心肺疾病1 无无 心血管病心血管病 禁忌禁忌 心功能心功能NYHA3、4级的心衰级的心衰1 心衰心衰2 无无 1.ESC/EASD.Eur Heart J 2007;28:88-136.2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S
16、41.心血管作用心血管作用 降糖药与抗糖药降糖药与抗糖药 抗高血糖药：抗高血糖药：单独应用不引起单独应用不引起 低血糖低血糖 双胍类：二甲双胍 噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：降血糖药：可能引起低血糖可能引起低血糖 磺脲类 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素 低血糖风险低血糖风险 磺脲类低血糖风险高于其他口服降糖药物磺脲类低血糖风险高于其他口服降糖药物 第一个药第一个药物危害小物危害小 第一个药第一个药物危害大物危害大 绝对风险比绝对风险比 集合效应集合效应(95%CI)研究数研究数(患者数）患者数）Ann Intern Med.2007;147:386-399.格列奈类的低血糖风险与磺脲类同样高格列奈类的低血糖风险与磺脲类同样高 Culy CR,et al.Drugs.2001;61(11):1625-60.Saloranta C,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87(9):41714176.(n1228)(n=597)安慰剂安慰剂 那格列奈那格列奈 0%5%10%15%20%2