1、PICCPICC导管相关性感染导管相关性感染 四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科儿童血液肿瘤科 主要内容主要内容 1 1、定义、定义 2 2、发病机制、发病机制 3 3、流行病学、流行病学 4 4、危险因素、危险因素 5 5、感染危害、感染危害 6 6、怎样预防、怎样预防 7 7、怎样处理、怎样处理 据统计：据统计：几乎几乎90%90%以上的住院病人以上的住院病人会接受不同会接受不同形式的输液治疗形式的输液治疗 肿瘤病人、早产儿等在输液治疗时常肿瘤病人、早产儿等在输液治疗时常规选择规选择PICCPICC 什么是什么是PICCPICC？由外周静脉（贵要由外周静脉（贵要静脉、肘
2、正中静脉静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插、头静脉）穿刺插管，尖端定位于上管，尖端定位于上腔静脉中下腔静脉中下1/31/3的导的导管管 PiccPicc的适应症的适应症 piccpicc 胃肠外胃肠外营养营养 刺激性刺激性药物药物 缺乏外缺乏外周静脉周静脉通路通路 长期静长期静脉输液脉输液 化疗化疗 早产早产 儿儿 家庭病家庭病床病人床病人 留置留置PICCPICC希望达到的目的希望达到的目的 保护患者血管，保证输液治疗保护患者血管，保证输液治疗 长期安全留置，不发生并发症长期安全留置，不发生并发症 留置留置PICCPICC后我们担心什么？后我们担心什么？PICCPICC导管感染导管感染 导管堵
3、塞导管堵塞 导管断裂导管断裂 静脉炎静脉炎 血栓血栓 在在PICCPICC置管期间，在置管的局部发置管期间，在置管的局部发生的感染、全身感染，潜在感染，以生的感染、全身感染，潜在感染，以及有临床症状的感染都属于及有临床症状的感染都属于PICCPICC导管导管相关感染。相关感染。一、一、PICCPICC导管相关性感染定义导管相关性感染定义 PICC导管相关性感染导管相关性感染 PICCPICC置管后局部感染（穿刺部位感染）置管后局部感染（穿刺部位感染）血管内导管相关性感染血管内导管相关性感染 （1 1）静脉炎）静脉炎(因免疫反应能力尚不完善因免疫反应能力尚不完善,静脉炎发生在静脉炎发生在 新生儿
4、和婴儿并不常见新生儿和婴儿并不常见)（2 2）导管细菌定植）导管细菌定植 （3 3）导管相关血流感染）导管相关血流感染 血管内导管相关性感染的定义血管内导管相关性感染的定义 静脉炎：静脉炎：导管出口部位出现硬结或红斑、发热、疼痛或触痛导管出口部位出现硬结或红斑、发热、疼痛或触痛 导管细菌定植：导管细菌定植：导管头端、皮下导管部分或导管腔的定量或导管头端、皮下导管部分或导管腔的定量或 半定量培养阳性，有微生物显著生长。半定量培养阳性，有微生物显著生长。导管相关血流感染：置血管内装置患者的菌血症或真菌血症导管相关血流感染：置血管内装置患者的菌血症或真菌血症 ，至少外周血标本有，至少外周血标本有1次
5、阳性结果，有感次阳性结果，有感 染的临床表现及无明显的其他感染源，还染的临床表现及无明显的其他感染源，还 必须包括必须包括1次半定量或定量导管培养阳性次半定量或定量导管培养阳性 ，从导管头端和外周血培养中分离出，从导管头端和外周血培养中分离出 相相 同的微生物。同的微生物。二、发病机制二、发病机制 1.1.皮肤细菌移行皮肤细菌移行 皮肤表面的细菌在穿皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管内段至刺时或之后，通过皮下致导管内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。或全身感染。2.2.经血行污染经血行污染 另一感染灶的微生物通另一感染灶的微生物通过血行播
6、散到导管，在导管上粘附定过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起植，引起CRBSICRBSI。3.3.导管接头和内腔污染导管接头和内腔污染 微生物污染导微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。引起感染。三、流行病学 病原菌病原菌 G G-菌菌 真菌真菌 G+G+菌菌 铜假单胞铜假单胞菌、鲍曼菌、鲍曼不动杆菌不动杆菌 白色念珠白色念珠菌菌 表皮葡萄球表皮葡萄球菌、凝固酶菌、凝固酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌、金黄色菌、金黄色葡萄球菌、葡萄球菌、肠球菌肠球菌 危险因素危险因素 导管类型导管类型 留置时间留置时间 放置部位放置部位 病原菌特病原菌特性性 无
7、菌技术无菌技术 宿主因素（免疫力低、静脉高营养）宿主因素（免疫力低、静脉高营养）四、危险因素四、危险因素 五、感染的危害五、感染的危害 加重痛苦加重痛苦 增加患者病死增加患者病死率率 延长住院时间延长住院时间 增加医护人员工作量增加医护人员工作量 增加住院费用增加住院费用 降低了病床周转率降低了病床周转率 消耗了更多医疗资源消耗了更多医疗资源 有可能使医院面临医疗纠纷有可能使医院面临医疗纠纷 六、怎样预防 怎样预怎样预防防 PICCPICC规规范化管范化管理理 手卫生手卫生 无菌技无菌技术术 消毒液消毒液的选择的选择 穿刺部穿刺部位选择位选择 导管的导管的选择和选择和装置装置 导管的导管的日常
8、监日常监测与维测与维护护 （一）PICC规范化管理 一、实行专科准入，持证上岗一、实行专科准入，持证上岗 护士的专业化是专科护理发展的必然护士的专业化是专科护理发展的必然趋势，也是提高护理服务质量的有效措施，趋势，也是提高护理服务质量的有效措施，PICCPICC的专科护士的的专科护士的培训和认证培训和认证是是PICCPICC规范规范管理的管理的重要内容重要内容。（一）PICC规范化管理 二、规范护理文书，进行安全管理二、规范护理文书，进行安全管理 置管档案、维护记录、健康宣教等进行统一规置管档案、维护记录、健康宣教等进行统一规范，为护士提供记录所需的各种工具及表格是护范，为护士提供记录所需的各
9、种工具及表格是护理管理的工作重点之一。理管理的工作重点之一。相关护理文书相关护理文书 置管前、后置管前、后 置置管管中、维护中、维护 知情同意书知情同意书 置管档案置管档案 出院健康教育出院健康教育 维护记录维护记录 拔管记录拔管记录 （二）手卫生 1.遵守正确的洗手程遵守正确的洗手程序序(七步洗手法七步洗手法)。2.有水洗手指征有水洗手指征 3.无水水洗手指征无水水洗手指征 （三）无菌技术 最大化无菌隔离最大化无菌隔离 规范操作流程规范操作流程 如遇污染及时更换如遇污染及时更换 （四）消毒剂的选择 皮肤消毒皮肤消毒 在导管穿刺和更在导管穿刺和更换敷料前进行皮肤消毒，换敷料前进行皮肤消毒，2%
10、2%的洗必泰是首选的，碘酊、的洗必泰是首选的，碘酊、碘伏、碘伏、75%75%酒精也可使用。酒精也可使用。洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于2个月的婴儿个月的婴儿 酒精用于脱脂，禁止接触导管酒精用于脱脂，禁止接触导管 （五）穿刺部位选择 1.首选贵要静脉，穿刺点位于肘上。首选贵要静脉，穿刺点位于肘上。2.有研究报道贵要静脉穿刺成功率有研究报道贵要静脉穿刺成功率达到达到96%，从而减少反复穿刺增，从而减少反复穿刺增加的并发症。加的并发症。3.保证导管尖端落于上腔静脉中下保证导管尖端落于上腔静脉中下1/3，靠近右心房位置。，靠近右心房位置。(六)选择合适的导管和装置 1.1.尽量选择单管腔尽量选择
11、单管腔PICCPICC导管，导管，确实需要多管腔时，必须确实需要多管腔时，必须将该类病人列入感染高危将该类病人列入感染高危人群，加强监测和护理。人群，加强监测和护理。2.2.首选经试验证明的可靠输首选经试验证明的可靠输液装置和输液接头。液装置和输液接头。3.3.同时去除不必要的连接装同时去除不必要的连接装置可有效减少血流感染发置可有效减少血流感染发生。生。（七）导管的日常监护 1.1.每日评估每日评估,观察穿刺点部位有无红肿、皮疹、渗观察穿刺点部位有无红肿、皮疹、渗液，如有压痛、发热、渗液、渗血等感染症状液，如有压痛、发热、渗液、渗血等感染症状时就应去除敷料彻底检查。时就应去除敷料彻底检查。2
12、.2.健康宣教：鼓励患者将置入点的任何变化或不健康宣教：鼓励患者将置入点的任何变化或不适告诉医务人员。适告诉医务人员。3.3.用标准的形式记录导管置入的操作者、置入和用标准的形式记录导管置入的操作者、置入和拔出的日期、时间、敷料更换情况。拔出的日期、时间、敷料更换情况。导管的日常维护涵盖 日常维护 冲洗导管 更换敷料 更换肝素帽或正压连接器 导管拔出 病人教育 并发症处理 冲管 1.1.治疗间歇期每七天一次；静脉治疗前后；治疗间歇期每七天一次；静脉治疗前后；2.2.在输血或血液制品、营养液等高浓度液体后，用在输血或血液制品、营养液等高浓度液体后，用20ml20ml进行脉冲式冲管；进行脉冲式冲管
13、；3.3.在连续输液情况下，应每在连续输液情况下，应每1212小时冲洗一次；小时冲洗一次；4.4.在输液速度较慢或时间较长时，在使用中用冲管，在输液速度较慢或时间较长时，在使用中用冲管，以防止堵管以防止堵管。警警 告告 使用使用 10ml以上以上 注射器注射器 建议 使用20ml 以上注射器 正确的冲管正确的冲管 推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。强冲管效果，避免药物刺激局部血管。次数次数 更换敷料 1.初次跟换应在穿刺后的第一个24小时必须换药。2.无菌纱布应每48小时更换。3.无菌透明敷料为每96小时更换。4.如果敷料出现
14、潮湿、松动、污染时，随时更换。5.如穿刺部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间，并要连续观察局部变化情况。1.1.导管露出体外部分导管露出体外部分S S形固定可形固定可有效防止导管移动有效防止导管移动 2.2.贴膜贴膜粘贴圆柄的粘贴圆柄的翼形翼形部，将部，将圆柄上端所有圆柄上端所有体外部分导管体外部分导管置于贴膜保护置于贴膜保护下。下。3.3.连接器和肝素帽处用蝶形交连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善叉的方式，以脱敏胶布妥善固定固定 有用的技巧：有用的技巧：更更 换换 敷敷 料料 导管的固定导管的固定 更换肝素帽或正压接头更换肝素帽或正压接头 1.1.正压接头
15、每七天一次，肝正压接头每七天一次，肝素冒四天一次。素冒四天一次。2.2.可能发生损坏时。可能发生损坏时。3.3.不管什么原因取下后。不管什么原因取下后。拔管 拔管指针及流程：拔管指针及流程：1 1）PICCPICC疑有污染。疑有污染。2 2）出现不能解决的并发症。）出现不能解决的并发症。3 3）治疗结束时。）治疗结束时。1.1.去除敷料，严格消毒。去除敷料，严格消毒。2.2.沿皮肤平行反向慢慢拔出导管，并做导管尖端培养。沿皮肤平行反向慢慢拔出导管，并做导管尖端培养。3.3.穿刺点护理：纱布加压按压穿刺点护理：纱布加压按压3030分钟，并妥善固定留分钟，并妥善固定留置置2424小时。小时。4.4
16、.评估导管完整性，将该信息记录在护理。评估导管完整性，将该信息记录在护理。病人教育 保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、潮湿、松动的请护士帮忙换下。膜有卷曲、潮湿、松动的请护士帮忙换下。置管当天，置管手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，置管当天，置管手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回流可做转手腕活动，不要使用肌力过高活动，穿刺流可做转手腕活动，不要使用肌力过高活动，穿刺当天可见少量渗血是正常现象，无需紧张。当天可见少量渗血是正常现象，无需紧张。置完导管的头三天，可在沿导管走向的皮肤上观察置完导管的头三天，可在沿导管走向的皮肤上观察有无肿胀，如有肿胀感报告护士。有无肿胀，如有肿胀感报告护士。病人教育 注意观察穿刺附近有无发红、疼痒、肿胀、渗血、注意观察穿刺附近有无发红、疼痒、肿胀、渗血、渗液异常及时联络医生护士。渗液异常及时联络医生护士。带带PICCPICC导管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜导管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜反复缠绕反复缠绕P