1、 重症医学科重症医学科 2012013 3年年6 6月月2222日日 ICU ICU 有调查表明，离开有调查表明，离开ICUICU的的患者中，约患者中，约50%50%的患者对于其的患者对于其在在ICUICU中的经历感到痛苦，中的经历感到痛苦，70%70%的患者在的患者在ICUICU期间存在焦虑期间存在焦虑与躁动与躁动 ICUICU内外科和创伤患者无论休息或接内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛经历疼痛 (B(B级级)成人成人ICUICU中操作性疼痛甚为常见中操作性疼痛甚为常见(B(B级级)20201212美国美国IPADIPA
2、D指南指南 推荐意见推荐意见1 1：镇痛和镇静治疗应作：镇痛和镇静治疗应作为为ICUICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分 (B(B级级)20062006中华医学会重症医学分会指导意见中华医学会重症医学分会指导意见 优先给予患者充分的镇痛治疗！优先给予患者充分的镇痛治疗！ICUICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICUICU患者焦虑、躁动和谵患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少妄发生率，缩短机械通气时间，减少ICUICU住院天数及住院期间不
3、良住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（重症医学重症医学-20122012）20201212美国美国IPADIPAD指南指南 疼痛疼痛仍是仍是ICUICU病人病人最常见最常见不良主诉，并不良主诉，并成为成为ICUICU患者的主要患者的主要应激因素应激因素 对疼痛控制重视不足，对疼痛控制重视不足，ICUICU普遍存在；普遍存在；经历中到经历中到重度疼痛患者比例超过重度疼痛患者比例超过50%50%，即使再认知能力减弱，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研
4、究显示：法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于接受恰当镇痛比例低于25%25%镇痛现状镇痛现状 Pain 评估（监测）评估（监测）:常规！常规！有规有规律重复进行律重复进行 1.1.病人主诉病人主诉 2.2.评分系统评分系统 较深镇静、麻醉或接受肌较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度 不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估性疼痛尺度）评估ICUICU患者的疼痛（患者的疼痛（
5、-2C2C）；但生）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C+2C）对除脑外伤外的对除脑外伤外的ICUICU患者、若运动功能完善和具患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最最有效和可靠的有效和可靠的疼痛行为疼痛行为评估是评估是：行为疼痛量表行为疼痛量表（BPSBPS）和重症疼痛观察工具（）和重症疼痛观察工具（CPOTCPOT）(B)(B)20201212美国美国IPADIPAD指南指南 面部表情面部表情 重症疼痛观察工具（重症疼痛观察工具（CPOTCPOT）身体动作身体动作 肌肉紧张度肌肉紧张度
6、呼吸机依从性呼吸机依从性 每项指标评分范围：每项指标评分范围：0 02 2分分 0 0分：完全没有疼痛分：完全没有疼痛 2 2分：极度疼痛分：极度疼痛 行为疼痛量表（行为疼痛量表（BPSBPS）面部表情面部表情 上肢运动上肢运动 呼吸机依从性呼吸机依从性 每项指标评分范围：每项指标评分范围：1 14 4分分 1 1分：没有疼痛分：没有疼痛 4 4分：极度疼痛分：极度疼痛 Pain：治疗：治疗 目标：病人舒适无痛目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级，级，2006年）年）
7、治疗治疗 1.1.阿片类阿片类：持续输注为佳！持续输注为佳！（一线用药）（一线用药）2.2.非阿片类中枢性非阿片类中枢性：曲马多：曲马多5050100mgmg iv/imiv/im 3.3.NSAIDsNSAIDs：氟比洛芬酯：氟比洛芬酯 50mg iv 50mg iv 大于大于1min 1min 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 小于小于4g/4g/天；有饮酒史或营养不良：小于天；有饮酒史或营养不良：小于2g/2g/天天 4.4.局麻药物：主要是局麻药物：主要是硬膜外镇痛硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因，如布比卡因、罗哌卡因 镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）一，一，非药物非药物 心
8、理治疗心理治疗 物理治疗物理治疗 诱因去除诱因去除 二，二，药物药物 预镇痛预镇痛（音乐疗法、放松）（音乐疗法、放松）吗啡吗啡 2 25mg iv,55mg iv,510mg im10mg im 芬太尼芬太尼 2525100g100g，iv/im iv/im 或持续输注或持续输注 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）50mg iv/im 50mg iv/im，0606年指南：不推荐重复使用年指南：不推荐重复使用 镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）剂量、用法为我科经验，芬太尼持续输注剂量、用法为我科经验，芬太尼持续输注较较多文献：多文献：0.10.4g/(kgh)，我科多与咪达唑我科
9、多与咪达唑仑联用（常用方法：芬太尼仑联用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪达唑咪达唑仑仑30mg+NS或或5%GS至至30ml，16ml/h）舒芬太尼舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的：镇痛效果是芬太尼的5 51010倍，持续时间为芬太尼倍，持续时间为芬太尼的的2 2倍；时相半衰期比芬太尼短倍；时相半衰期比芬太尼短7 7倍，蓄积危险性减少倍，蓄积危险性减少 机械通气时：机械通气时：0.75 0.75 1g/kg/h1g/kg/h（我们科：（我们科：0.2 0.2 0.8g/kg/h0.8g/kg/h）脱脱 机：机：0.25 0.25 0.35g/kg/h0.35g/kg/h 气气 管管 插管：单
10、次插管：单次0.15g/kg0.15g/kg（90%90%有效）有效）镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）瑞芬太尼瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；内无蓄积；1 1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 5 1010分钟；代分钟；代谢不依赖肝肾功能谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%78%可以配合神经系可以配合神经系统检查统检查 初始剂量：初始剂量：0.1 0.1 0.15g/kg/min0.15g/kg/min，据情
11、况以，据情况以0.025 0.025 g/kg/ming/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5 5分钟分钟 拔胸引管：拔胸引管：0.5g/kg0.5g/kg 重症医学重症医学2013 镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）阿片类：阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 药物副作用药物副作用 提倡提倡考虑
12、考虑应用非阿片类药物（如应用非阿片类药物（如NSAIDsNSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C+2C）20201212美国美国IPADIPAD指南指南 NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret EMarret E等对等对2323个大规模随机对照研究结果（个大规模随机对照研究结果（23072307例患者）行例患者）行荟萃分析发现：荟萃分析发现：NSAIDsNSAIDs联合阿片类可提高镇静效果联合
13、阿片类可提高镇静效果29%29%，吗啡用量，吗啡用量减少减少30%30%50%50%，且恶心及呕吐等副作用减少约，且恶心及呕吐等副作用减少约30%30%重症医学重症医学2013 镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血 2.可逆性肝损害可逆性肝损害 3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G,et al.Anastomoses of
14、the lower gastrointestinal tract.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716.)药物副作用药物副作用 曲马多曲马多：镇痛机制：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强取和增强5-羟色胺的释放羟色胺的释放 副作用：副作用：1.1.诱导抽搐诱导抽搐 2.增强选择性增强选择性5 5-羟色胺羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平米
15、氮平）诱导抽搐的能力）诱导抽搐的能力 3.和和5 5-羟色胺能药物羟色胺能药物同时使用，可同时使用，可导致导致5 5-羟色胺毒性而发生羟色胺毒性而发生5 5-羟色胺综羟色胺综合征合征 腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛（腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛（+1B+1B）外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛（外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛（+2B+2B）20201212美国美国IPADIPAD指南指南 Agitation 评估评估 镇静程度评估镇静程度评估 主观评价主观评价 镇静评价量表镇静评价量表 镇静镇静-躁动评分躁动评分(Sedation(Sedation-Agitation Scale
16、Agitation Scale，SASSAS)RichmondRichmond躁动躁动-镇静评分（镇静评分（RASSRASS）VancouverVancouver相互作用和镇静评分相互作用和镇静评分(Vancouver(Vancouver Interaction and Calmness ScaleInteraction and Calmness Scale，VICSVICS）肌肉运动评估评分肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment(Motor Activity Assessment ScaleScale，MAAS)MAAS)RamsayRamsay评分评分 评估评估ICUICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是的是RASSRASS和和SASSAS（B B，2012IPAD2012IPAD指南指南）RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 (Richmond Agitation(Richmond Agitation-Sedation Scale)Sedation Scale)+4 有攻击性 有暴力行为+3 非