1、 慢性肾脏病的血压控制慢性肾脏病的血压控制 北京协和医院肾内科 高瑞通 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义）定义 无论何种原因，只要存在肾损伤，或无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间肾功能下降，且持续时间3月月 CKD分期方法的建议分期方法的建议（美国（美国KDOQI）分分 期期 特特 征征 GRF水平水平（ml/min）0 CKD危险增加危险增加 90,有有CKD危险因素危险因素 1 已有肾病已有肾病GRF正常正常 90 2 GRF 轻度降低轻度降低 6089 3 GRF 中度降低中度降低 3059 4 GRF 重度降低重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭肾衰竭）15
2、 CKD病人高血压的评估病人高血压的评估 评估内容包括：评估内容包括：高血压的原因高血压的原因 CKD的严重程度的严重程度 并发症并发症 肾功能恶化的危险因素肾功能恶化的危险因素 心血管疾病情况及其危险因素心血管疾病情况及其危险因素 患者的生活习惯和对治疗的顺应性患者的生活习惯和对治疗的顺应性 对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查 CKD的目标血压的目标血压 多个指南建议：多个指南建议：对糖尿病肾病：血压对糖尿病肾病：血压1.0g/d，血压控制在，血压控制在125/75mmHg以下以下 如蛋白尿在如蛋白尿在0.251.0g/d，建议控制在，建
3、议控制在130/80mmHg以下以下 肾移植患者肾移植患者的目标血压的目标血压 无长期的关于目标血压的无长期的关于目标血压的RCT研究研究 推荐：移植肾的目标血压以推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳为佳 肾动脉狭窄的目标血压肾动脉狭窄的目标血压 目标血压也缺乏循证医学的证据目标血压也缺乏循证医学的证据 假定目标血压假定目标血压130/80mmHg 此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了处并不明了 CKD高血压的治疗高血压的治疗 关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性
4、治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药联合用药 关于生活习惯改变关于生活习惯改变 生活习惯改变包括生活习惯改变包括 饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等当锻炼、限制饮酒、戒烟等 以谷物作为碳水化合物来源，多食水以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、果和蔬菜、脂肪酸脂肪酸 关于生活习惯改变关于生活习惯改变 每天钠的摄入应小于每天钠的摄入应小于23g。对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。治疗。对不同阶段对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食病人，应进行其他方面
5、的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）关于病人的顺应性关于病人的顺应性 一般推荐每日单次给药的药物进行治疗一般推荐每日单次给药的药物进行治疗 药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过超过24小时的也更容易维持血压稳定小时的也更容易维持血压稳定 CKD高血压的治疗高血压的治疗 关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药与早期用药联合用药与早期用药 治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 所有降压药物都可用于所有降压药物都可用于CK
6、D的降压治的降压治疗。疗。不同病因的不同病因的CKD可能需要不同的降压可能需要不同的降压药物。药物。即能降压又能降低即能降压又能降低CVD发生率和延缓发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物肾功能恶化的药物才是最适宜的药物 糖尿病肾病糖尿病肾病高血压的首选药高血压的首选药物物 ACE抑制剂在抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据可信的循症医学证据 而而ARB在在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。可信的循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能两类药物在控制血压、减少蛋白尿
7、和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代代 非糖尿病非糖尿病CKD高血压的首选高血压的首选药物药物 对非糖尿病病人，首选对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或抑制剂或ARB 目前缺乏关于目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的在延缓肾功能恶化上的作用的大规模作用的大规模RCT RAS调控药物的使用剂量调控药物的使用剂量 大多数研究中，使用大多数研究中，使用ACE抑制剂和抑制剂和ARB治治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量中等到大量剂量 从小或中等量开始，从小或中等量开始，4-8周后逐渐加
8、量。周后逐渐加量。一般在常规剂量的一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果白尿和靶器官保护的最好效果 肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物 大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物高血压病人的首选药物 二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩 二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关较高有关 肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物 ACE抑制剂或抑制
9、剂或 ARB可能延缓移植肾功能的恶化可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高明显增高 受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病病 利尿剂对环孢素利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处引起的高血压与钠潴留有好处 肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物 对于肾移植后高血压患者，哪种降压对于肾移植后高血压患者，哪种降压药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据足够的证据 肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物高血压的首选药物 关于
10、肾动脉狭窄患者降压药的选择目关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果前无令人信服的研究结果 肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物高血压的首选药物 ACE抑制剂与抑制剂与ARB类药物类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重 在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的基线值的30%
11、，应停药，应停药 RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物高血压的首选药物 单侧肾动脉狭窄病人用单侧肾动脉狭窄病人用ACE抑制剂治疗生存率高抑制剂治疗生存率高 肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者 降压药物的选择降压药物的选择 如果如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药可加用其他降压药 如不能使用如不能使用RAS调控药物，可选择调控药物，可选择受体抑制剂、受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（利尿剂或钙拮抗剂（
12、CCB）以及其他类药物）以及其他类药物 在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益，钙拮抗剂可能有益 肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者 降压药物的选择降压药物的选择 事实上，由于担心事实上，由于担心RAS调控药物的肾调控药物的肾功能损害，功能损害，CCB类药物往往是控制血类药物往往是控制血压的首选药物压的首选药物 CKD高血压的治疗高血压的治疗 关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药与早期用药联合用药与早期用药 联合用药联合用药 为达
13、到目标血压，常需要在为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中高血压病人中联合用药联合用药 在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量药物应小剂量开始，逐渐加量 联合用药联合用药 对血压高于目标血压对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人的病人单用一种药物可能难以达到目标血压单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始可以一开始就联合用药。就联合用药。大多数大多数CKD病人在病人在GFR 30 mL/min的的病人，可选择首选药物加利
14、尿剂（噻嗪类）病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类）双氢克尿噻常用剂量为双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必，如有必要可加至要可加至50-100mg/d 速尿速尿 所有所有CKD均可使用均可使用 半衰期短，为降低血压需要多次给药。半衰期短，为降低血压需要多次给药。起始剂量起始剂量 40-80 mg/天，每周可增加天，每周可增加25-50%，最大有效用量，最大有效用量160-200mg单单次应用，剂量再加大疗效不明显无效次应用，剂量再加大疗效不明显无效 保钾利尿剂保钾利尿剂 可引起可引起CKD血钾升高，在血钾升高，在GFR 30 mL/min、或、或接受接受ACE抑制剂、抑制剂、ARB的
15、病人应谨慎。的病人应谨慎。醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。应用。目前并无目前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一中该类药物的临床研究，所以一般在般在CKD中使用的证据尚不足，不单独作为降压中使用的证据尚不足，不单独作为降压药使用药使用 利尿剂的CKD和CVD适应征 利尿剂 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 治疗ECF容量负荷过重 噻嗪类利尿剂 降低致死性CHD风险 治疗高钾血症 降低非致死性心梗风险 治疗高钙血症 降低CHD、冠脉重建、治疗骨质疏松 心绞痛、中风、心衰 及周围动脉疾病等综合 CVD终点发生率 治疗心力衰竭
16、襻利尿剂 治疗心力衰竭 治疗高钾血症 保钾利尿剂 治疗低钾血症 ACEI/ARB SCr30%应用 GFR37*1-2*10-11*Liver-kidney/feces-urine Benazepril、benazeprilat肾功能正常时 肝排泄12，CRF时可增加 Enalapril 依那普利 55-75 none 40*3-4*11*Liver-kidney/feces-urine（肾 占94）Enalapril、enalaprilat无代谢产物血透可清除 Fosinopril 福辛普利 36 none 25-29*3*12*Liver-kidney/feces-urine(50%vs50%)CRF时肝代替清除，无需减量 Losartan 氯沙坦 80 extensive 33 2-4*（活性成分E3174）4-6*Liver-kidney/feces-urine(65%vs35%,E3174为50)CRF无需调整剂量 Valsartan 缬沙坦 80 extensive 10-35(受食物影响大)2-4 6 Liver-kidney/feces-urine(80%vs14%)*