1、MODS病例救治体会 姚华国 病史介绍 患者，林某，女，32岁，孕41+3周，顺产一活女婴，因“产后大出血16小时，心肺脑复苏后13小时”由外院转入 入院查体入院查体：T:36.8 P:117次/分 R:18次/分BP:142/75 mmHg（大量血管活性药物维持），神志浅昏迷，,双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射迟钝；机械通气,呼吸音粗,双肺闻及大量湿罗音；全身可见散在瘀斑，重度水肿；腹部膨隆，腹部伤口渗血，叩诊稍浊，肠鸣音消失；阴道填塞止血，少量外渗,无尿。凝血功能凝血功能：PT 19.9S，FIB 1.98g/L,APTT54.35S D二聚体显著升高，3P(+)血常规血常规：
2、WBC 10.5109/L,GR 68.1%,RBC 4.561012/L,HGB 62g/L,PLT 133109/L.肝肾功能肝肾功能：ALT 1056.2 AST 981.4 TB 47.3直胆 29.0 间胆 18.3 TP 57.1 ALB 37.6 Scr222umol/L 动脉血气分析动脉血气分析：pH7.16,PO293mmHg,PCO218mmHg,K+3.0mmol/L,Na+142mmol/L,Glu 8.8 mmol/L,Lac8.6mmol/L,BE-10.7mmol/L 凝血系统、肝肾功能障碍，失血性休克，电解质紊乱，代谢性酸中毒 入院诊断：1、顺产(G3P1)产后
3、失血性休克（软产道损伤)2、心肺脑复苏后 3、子宫次全切术后 4、MODS（脑 肾 凝血 肺）DICDIC的救治体会的救治体会 1 急性肾功能衰竭的救治体会急性肾功能衰竭的救治体会 2 急性肝功能衰竭的救治体会急性肝功能衰竭的救治体会 3 患者凝血功能及腹腔出血的动态变化 0102030405060708090100110120130140入院1d入院2d入院3d入院4d入院5d入院6d入院8d 入院11d 入院19dPTAPTTFIBPLT腹腔引流暗红色血性液体(ml)0500100015002000250030003500入院1d 入院2d 入院3d 入院4d 入院5d 入院6d 入院8d
4、 入院11d 入院19dDICDIC的救治的救治 治疗策略 1.1.输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充凝输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充凝血因子。血因子。2.2.输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，密切监测血常规及凝血功能复合物，密切监测血常规及凝血功能 3.3.静注凝血静注凝血因子（诺其因子（诺其3.6mg3.6mg），补充），补充Vitk1Vitk1（由于合并肝衰）（由于合并肝衰）DIC形成机制 DIC发生、发展的机制十分复杂，发生、发展的机制十分复杂，以下几个环节较确定以下几个环节较确定 组织损伤（感染、肿瘤溶解等）组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释
5、放入血；导致组织因子释放入血；血管内皮的损伤；血管内皮的损伤；血小板的损伤；血小板的损伤；纤溶系统的激活及失调。纤溶系统的激活及失调。凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。1.目前还没有指导目前还没有指导DIC治疗的确凿依据，治疗的确凿依据，很多有关很多有关DIC最佳治疗还有争论。最佳治疗还有争论。2.由于由于DIC患者存在血小板或凝血因子减患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险，少引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床医生不容易直接选择适合的治疗。临床医生不容易直接选择适合的治疗。DICDIC的救治体会的救治体会 3.治疗治疗DIC的关键是治疗引起的关
6、键是治疗引起DIC的基础的基础疾病，疾病，DIC的支持治疗也是必要的，的支持治疗也是必要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗、主要包括血浆或血小板的替代治疗、抗凝治疗及使用生理性凝血抑制剂等抗凝治疗及使用生理性凝血抑制剂等 血浆和血小板替代疗法 治疗原则：治疗原则：不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性代治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况时才进行替操作、不治疗就会出现严重出血等情况时才进行替代治疗代治疗 新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，新鲜血浆：含有全部的血
7、浆蛋白及凝血因子，推荐每次推荐每次1015ml/kg 血小板悬液：一般血小板计数应大于血小板悬液：一般血小板计数应大于20 109/L；若有出血症状者，应达若有出血症状者，应达 50 109/L以上；以上；治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子同步同步补充补充 指征：高凝期，指征：高凝期，微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者 主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少 常规剂量（常规剂量（75150IUAxa/kg.d)随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗随机临床研究表明低分子肝
8、素同肝素治疗DIC相比，相比，出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明 显差别显差别 抗凝治疗抗凝治疗 浓缩的凝血系统抑制剂 AT-是最重要的生理性凝血抑制剂是最重要的生理性凝血抑制剂，其在降低，其在降低DIC评分、缩短评分、缩短DIC的持续时间、改善器官的功能等的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的作用方面具有有益的作用，可显著降低患者的病死率，可显著降低患者的病死率，但还不能确定抗凝血酶但还不能确定抗凝血酶-治疗对哪些患者在降低病治疗对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生率方面最有效。死率和器官衰竭发生率方面最有效。纤维蛋白原：首剂
9、可用纤维蛋白原：首剂可用24克，静脉滴注，克，静脉滴注，24h内可给内可给812克，应使血浆克，应使血浆 纤维蛋白原升至纤维蛋白原升至1g/L以上以上 冷沉淀：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定冷沉淀：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定 的的V、VIII因子；因子；凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：在严重肝病合并在严重肝病合并DIC时使用时使用 抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，于抗凝药同时使用（抑肽酶）于抗凝药同时使用（抑肽酶）溶栓疗法溶栓疗法:使用于使用于DIC后期，器官功能衰后期，器官功能衰 竭，上述治疗无效者竭，上述治疗无效者 激素的使用并非常规激素的使
10、用并非常规 DIC治愈率治愈率5080，死亡率，死亡率2040。关于DIC治疗的研究进展 1）特异抑制组织因子）特异抑制组织因子-因子因子a及及a组成的三组成的三聚体的抑制剂（聚体的抑制剂（rNAPc），有关，有关rNAPc2的研究已进入的研究已进入期或期或期临床研究。期临床研究。2）活化蛋白活化蛋白C浓缩制剂治疗浓缩制剂治疗DIC的研究已经启的研究已经启动或正在进行，预计可取得较好的效果。动或正在进行，预计可取得较好的效果。3）重组组织因子通路抑制剂重组组织因子通路抑制剂（TFPI）可能有利于）可能有利于DIC的治疗，动物研究显示的治疗，动物研究显示TFPI可显著减少纤维可显著减少纤维蛋白沉
11、积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在蛋白沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自愿者中使用重组健康自愿者中使用重组TFPI可减少内毒素引起的可减少内毒素引起的凝血酶的生成，用凝血酶的生成，用TFPI治疗治疗DIC患者的临床研究患者的临床研究最近也已启动。最近也已启动。4）重组血栓调节蛋白重组血栓调节蛋白可增强凝血块激活蛋白可增强凝血块激活蛋白-C，抑，抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组血栓调节蛋白治疗重组血栓调节蛋白治疗DIC十分有效十分有效,并且不依赖并且不依赖抗凝血酶抗凝血酶-。使用重组血栓调节蛋白治疗人类。使用重组血栓调节蛋白治
12、疗人类DIC患者的随机双盲对照试验已在酝酿之中。患者的随机双盲对照试验已在酝酿之中。患者肝肾功能的动态变化 CRRT 白蛋白透析 01002003004005006007008009001000110012001300入院1d入院2d入院3d入院5d入院8d入院11d入院15d 入院17d入院22d入院25d 入院30dALTASTTB直胆间胆TPALBSCr急性肝肾功能衰竭的救治急性肝肾功能衰竭的救治 急性肾功能衰竭的救治 保守疗法保守疗法 透析疗法透析疗法 营养疗法营养疗法 少尿期 “量出为入量出为入”，每日液体入量，每日液体入量=前一日尿量前一日尿量+大大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量便
13、、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发。发热者体温每升高热者体温每升高1，增加入水量，增加入水量0.1ml/kg/h 严密检测严密检测 中心静脉压、电解质中心静脉压、电解质 严格控制严格控制 钾入量钾入量 积极控制积极控制 感染感染 避免输注避免输注 库存血库存血 积极纠正积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁酸中毒、低钙、高磷及高镁 防止脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复 和再生和再生 逐渐减少逐渐减少CRRT次数至停透次数至停透 多尿期多尿期 恢复期 无需特殊治疗无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物 受损的
14、肾细胞完全恢复结构和功能约需半年受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年到一年 CRRT治疗指征 少尿或无尿少尿或无尿2天天 尿毒症症状明显尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过较正常下降超过50%，或在原肾功能不全，或在原肾功能不全基础上有下降超过基础上有下降超过15%，血钾血钾6.5mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆 CRRT目的 清除体内过多的水分，避免水中毒清除体内过多的水分，避免水中毒 清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，减少脏器并发症减少脏器并发症 预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒，预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环
15、境稳定内环境 保证营养摄入，利于细胞的修复和再生保证营养摄入，利于细胞的修复和再生 减少并发症和死亡率，提高存活率减少并发症和死亡率，提高存活率 营养疗法 热卡需要量热卡需要量=25-35千卡千卡/Kg 碳水化合物每日至少碳水化合物每日至少100克克 脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充血透者另补充0.5g/kg/d 静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力染能力 急性肝功能衰竭
16、的救治 急性肝功能衰竭的常见病因急性肝功能衰竭的常见病因 1.病毒性肝炎病毒性肝炎(重型重型)：A、B、C、D、E、G型肝炎病毒型肝炎病毒，TTV及及其它病毒其它病毒(90%95%)。2.急性药物性肝炎：急性药物性肝炎：氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。息痛、抗癫痫药等。3.急性中毒：急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.其其 它：它：急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血、休克、炎症反应等核变性肝缺血、休克、炎症反应等 肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡 治疗策略 1.急性肝衰竭的营养管理急性肝衰竭的营养管理 高糖低脂，适量蛋白高糖低脂，适量蛋白 以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主 2.维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡 3.支持治疗支持治疗 新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋