1、ICU血流动力学监测和 PICCO技术 ICU患者的输液治疗的决定因素 临床经验 中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151 ICU患者的输液治疗的决定因素 临床经验 中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume rep
2、lacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151 临床评价 vs.血流动力学 目的:评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗 设计:前瞻性观察 患者:103例留置PAC的患者 方法:插管前,请医生对一些血流动力学指标的范围,诊断及治疗方案进行预测 插管后,复习患者病例,记录插管时及置管8小时内的血流动力学 Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluat
3、ion compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 临床评价 vs.血流动力学 0%20%40%60%PAWPCOSVRRAP预测准确性预测准确性Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodyna
4、mic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 临床判断缺乏准确性:PAWP 0 10 15 19 19 15 10 0 预计预计PAWP(mmHg)测定测定PAWP(mmHg)Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit
5、 Care Med 1984;12(7):549-553 No change in planned therapy after catheterization Change in planned therapy after catheterization 0 临床判断缺乏准确性:CO 0 4.5 7.0 预计预计CO(L/min)测定测定CO(L/min)Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic ass
6、essment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 4.5 7.0 临床判断缺乏准确性 Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553 参数参数 判断正确数目判断正确数目/测定数目测定数
7、目 正确率正确率(%)PAWP 31/102 30 CO 49/97 51 SVR 39/88 44 RAP 54/98 55 ICU患者的输液治疗的决定因素 临床经验 中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151 压力有时不能代表前负荷 左室左室舒张末容积（舒张末容积（LVEDVLVEDV，真实的
8、左室前负荷），真实的左室前负荷）肺动脉阻塞压（肺动脉阻塞压（PAOPPAOP）CVP/PAWP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147 何去何从 PICCO技术 Central venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cable PC80109 PULSION disposable pressure
9、 transducer PV8115 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92(CVP)5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Monitor cable PMK-206 Interface cable PC80150 Connection cable to bedside monitor PMK-XXX AUX adapter cable PC81200 PiCCO的技术原理 PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使
10、用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术经肺热稀释技术 b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术 PiCCO容量参数 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数 ln c(I)注射注射 At 再循环再循环 MTt t e-1 DSt c(I)全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量 胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量 血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度 ITBV能够更好地反
11、映前负荷 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147 前负荷指标与SV/CI的相关性 所有患者所有患者 单一患者单一患者 相关系数相关系数,r SVIart CIart CIart(最低值最低值 最高最高值值)CVP-0.09 0.00-0.01 0.33 PAWP-0.02-0.01-0.36 0.03 RAEDVI 0.28-0.11-0.02 0.37 RVEDVI 0.03-0.02 0.02 0.03 ITBVI 0.76 0.83 0.67 0.91 GEDVI 0.82 0.87 0.70 0.93 Go
12、edje et al,Eur J Cardiothorac Surg 1998;13(5):533-539;discussion 539-540 PiCCO前负荷指标 在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP,也优于右室舒张末期容量(RVEDV)胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息 血管外肺水 血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实 已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严
13、重程度,病人机械通气的天数,住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线 PiCCO优点 更小的创伤和侵入性 安装操作简便 动态、连续测量 效费比更高 参数更加明确 床旁测定血管外肺水 正常值范围 Parameter Range Unit 心指数（心指数（CI）3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（每搏量指数（SVI）40 60 ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（平均动脉压（MAP）70 90 mmHg 全心射血分数（全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（心功能指数（CFI）4.5 6.5
14、 1/min 心率（心率（HR）60 90 1/min 舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDI）680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBI）850 1000 ml/m2 每搏量变异（每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0 病例分析 心源性脑栓塞一例 55岁，女性 既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤动病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显 临床表现：活动中突发左侧肢体无力 6月8日-6月9日
15、神智清楚 BP：135-160/90-100mmHg 心室率：90-110次/分 日入量3000ml左右 日出量2100ml左右 6月10日病情加重 昏迷、脑疝 气管插管、呼吸机支持,PEEP=3 BP：60-80/40-50mmHg 心室率130-140 双肺底湿罗音、四肢不肿 开始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常 BP：60-80/40-50mmHg 心室率：140-160 休克原因：心衰？低血容量？神经源性休克？感染性休克？PICCO参数 6月10日放置PICCO导管 补液前 补液后 11AM 1PM CVP(6-12cmH20)12 12 CI(3-5)1.64 2.6 MAP(
16、70-90)39 92 EVLWI(10)6 8 HR 145 101 ITBI(850-1000)670 1017 SVV(10)(AF患者)29 20 SVRI(1200-1800)760 1400 改用去甲 CI(l/min/m2)ITBVI(ml/m2)Therapy Target ITBVI CFI EVLWI(slowly responding)4.5 10 V+!Cat temporary 750-850 5.5 10 4.5 3.0 10 Cat V-temporary 750-850 5.5 10 10 V+850-1000 10 V+temporary 750-850 850 850 10 V-temporary 750-850 10 850 EVLWI(ml/kg)V+=volume loading(!=cautiously)V-=volume contraction Cat=catecholamines/cardiovascular agents PiCCO诊断治疗树诊断治疗树 PICCO参数 6月10日放置PICCO导管 补液前 补液后 11AM 1PM CV