1、危重患者病危重患者病情情观观察察 重症医学科：高海霞重症医学科：高海霞 2013-10-23 案例一 要命的止血带 监护仪的报警 速尿、多巴胺的作用（静脉、三通、尿管等）翻身时体温的问题 鼻饲时误吸 腹痛（内、外科的不同点）发热（外科、血内、呼内）血氧饱和度下降（吸氧浓度、患者自身、氧气管脱开、指套）责任责任 法律法律 法规法规 优质护理服务的要求 密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察了解患者的反应；为患者提供康复和健康指导 对不能自理的患者提供生活护理和帮助；护士 住院患者 履行 职责 奔跑奔跑 山西 医生治病，就像背病人过河。吴孟超 什么是危重病？病情突变
2、病情突变 患者极少会出患者极少会出现突然恶化，现突然恶化，即使我们认为即使我们认为这种恶化是突这种恶化是突然的然的。正常范围内正常范围内生命体征的生命体征的变化也可能变化也可能是潜藏着恶是潜藏着恶化的早期征化的早期征兆。兆。不少病情突变源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。评判性思维 不少人和单位等待事故的发生 少见事件 似乎没有趋势 事情发生之前无法看到 我们在“安全”方面已经很努力了很努力了 但是 依然 你做的怎么样？差错事故发生的瑞士奶酪理论差错
3、事故发生的瑞士奶酪理论 一些事件的组合引起了事故一些事件的组合引起了事故 从日常工作中梳理出 追本溯源-可能存在的问题 观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”主要探讨的内容主要探讨的内容 病情观察的病情观察的 概念及意义概念及意义 护理人员应 具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 病情观察的概念病情观察的概念 即医务人员在工作中运用 视觉 听觉 嗅觉 触觉 感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 概念、意义概念、意义 观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，
4、使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。病情观察的意义病情观察的意义 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到 心中有数 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命 为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据 及时了解治疗效果和用药反应 病情观察的重要性病情观察的重要性 病情观察病情观察 护理措施 问题不会天天有,那样的话我们的工作就真有问题了,但是你偶然主动发现问题，肯定是你平常养成的观察病情
5、的好习惯促成的。主要探讨的内容主要探讨的内容 病情观察的 概念及意义 护理人员应护理人员应 具备的条件具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 要求护士要求护士 去伪存真、详加分析、反复印证的能力去伪存真、详加分析、反复印证的能力 1 有广博的知识，严谨的工作作风有广博的知识，严谨的工作作风 2 一丝不苟一丝不苟，高度责任心高度责任心 3 训练有素的观察力训练有素的观察力 4 护士要做到 勤记录勤记录t 勤思考勤思考 勤询问勤询问 要做到五勤 勤巡视勤巡视 勤观察勤观察 为什么需要评判性思维为什么需要评判性思维 患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或
6、护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维 即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”?提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维 1.1.主动的思考活动主动的思考活动：评判性思维是对外界信息、刺激以评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的及他人的“权威权威”性说法进行积极思性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是是建设
7、性地是被动地听候指示，而是是建设性地思考，做出自己的判断。思考，做出自己的判断。提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维 2.2.批判性思维质疑、反思的过程批判性思维质疑、反思的过程 不断提出问题不断提出问题产生新的观点。产生新的观点。对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。提高护士
8、的评判性思维提高护士的评判性思维 3.3.审慎开放，博采众长：审慎开放，博采众长：对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。4.4.具有创造性思维的特性：具有创造性思维的特性：利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。和见解。增强护理道德修养的自觉
9、性，持之以恒，坚持到底增强护理道德修养的自觉性，持之以恒，坚持到底 1 必须打消一切侥幸省事的念头必须打消一切侥幸省事的念头 2 技术培训，技术培训，全面培养慎独意识和慎独行为全面培养慎独意识和慎独行为 3 如何才能培养慎独修养？如何才能培养慎独修养？主要探讨的内容主要探讨的内容 病情观察的 概念及意义 护理人员应护理人员应 具备的条件具备的条件 病情观察病情观察的方法的方法 病情观察的内容 警惕以下患者警惕以下患者-高危患者高危患者 急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是
10、急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善 免疫不全 患者病情观察要点 看看 瞳孔、管道、阳性资料、皮肤、大小便、瞳孔、管道、阳性资料、皮肤、大小便、安全安全 量量 生命体征、出入水量、生命体征、出入水量、判判 神志、意识、气道管理、肌力、肌张力、神志、意识、气道管理、肌力、肌张力、饮食、心理、用药观察饮食、心理、用药观察 观察的方法观察的方法 与医生、家属的交流与医生、家属的交流 阅读病例阅读病例 借助各种仪器借助各种仪器 直接法直接法 视诊(inspection)听诊(auscultation)触诊(palpation)叩诊(percussion)嗅诊(smelling)其他 间接
11、法 随时观察随时观察 主动观察主动观察 重点观察重点观察 观察的内容观察的内容 Text 主要探讨的内容主要探讨的内容 病情观察的 概念及意义 护理人员应护理人员应 具备的条件具备的条件 病情观察病情观察的方法的方法 病情观察病情观察的内容的内容 危重病人的病情监测 一般观察 呼吸功能的监测 循环功能的监测 肾脏功能的监测 中枢神经系统的监测 肝脏功能监测 凝血机制的监测 内分泌代谢功能的监测 免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测 生命体征的监测 管路的监测 用药的观察 症状的发现 危重病人的病情监测 一般观察 表情与面容 发育与体型 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡
12、眠 一般情况的观察一般情况的观察 1、发育和营养、发育和营养 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。2、面容与表情、面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。3、皮肤与粘膜 如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、
13、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。6、压疮、压疮 皮肤皮肤 7、皮下出血、皮下出血 8、蜘蛛痣、蜘蛛痣 1、颜色、颜色 2、湿度、湿度 3、温度、温度 4、弹性、弹性 皮皮 肤肤 9、水肿、水肿 5、皮疹，、皮疹，4、饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿
14、病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。5、排泄物的观察排泄物的观察 （1）尿液的观察 a.尿量：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。b.性质 颜色颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡罗卜色素
15、的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030，平均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。大便的观察（2）大便的观察 a.量：正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。b.形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别
16、。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时、粪便常呈扁条或带状。c 颜色 正常粪便因含胆色素，呈黄褐色，或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多，致使粪量增加。大便的观察 d气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。e.粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。痰液的观察 肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断