1、 护理查房护理查房-肝门部胆管肝门部胆管CA 全体实习同学：全体实习同学：肖嫚肖嫚丽、熊露露、赵春玲、丽、熊露露、赵春玲、余意、张田园、王杉杉、余意、张田园、王杉杉、朱紫义朱紫义 指导老师指导老师:程克静程克静 护理查房护理查房-肝门部胆管肝门部胆管CA 病情介绍 床边查体 相关知识 护理诊断 护理措施 健康教育 姓名：邢水保姓名：邢水保 性别：男性别：男 年龄：年龄：6262岁岁 床号：床号：4242 住院号：住院号：A123213A123213 血型：血型：A A型型 入院时间：入院时间：20172017年年0202月月2222日日.10.10时时1212分分 入院时体格检查：T 36.3
2、 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位 病史回顾 主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中，患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体重略有减轻。既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除术二十余年，行疝气手术2年余。1、患者于患者于2月月22日因日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余”而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，
3、全身皮肤而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩痛，肠鸣音不亢。痛，肠鸣音不亢。2、入院时间：入院时间：2017.2.22 转科时间：
4、转科时间：2017.2.23 入院科室：胃肠三入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二转入科室：肝胆二 入院诊断：黄疸待查入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部胆转科诊断：黄疸待查、肝门部胆管占位管占位 3、患者于、患者于3月月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左半肝半肝切除切除+胆肠吻合胆肠吻合+淋巴结清扫淋巴结清扫+胆囊切除术胆囊切除术）术中无）术中无意外出血，出血约意外出血，出血约800ml，输血，输血800ml，输血浆，输血浆200ml，未见明显输血副反应，术后未见明显输血副反应，术后有有胆肠吻合口，左肝创面胆肠吻合口，左肝创面分别置腹腔引流管一根，
5、病人术后送去分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗监护治疗（身带腹腔引流管（身带腹腔引流管2根，尿管根，尿管1根及根及CVC）。4、3月月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。5、3月月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医分，遵医嘱予以地佐辛嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分静滴，后缓解，评分2分。分。3月月2日腹腔引流管共引出日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共血性液体，尿深黄色共930ml。6、3月月3日日
6、19:00患者突然心率加快患者突然心率加快180-200次次/分，急分，急查心电图异位心律查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予快房颤，请心内科会诊，给予NS10ml+西地兰西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常，静推，复查心肌酶谱基本正常，后患者心率降至后患者心率降至120次次/分，同时分，同时ICU会诊。会诊。7、3月月4日又转入日又转入ICU，3月月6日转回病房。日转回病房。8、拔管记录：、拔管记录：3月月18日日09：30拔除尿管拔除尿管 3月月20日日10：00拔除拔除CVC 3月月29日日08:48拔除右侧腹腔引流管拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录：、输血记录：3月月8日
7、输血浆日输血浆200ml 3月月10日输血浆日输血浆200ml 3月月11日输悬浮红细胞日输悬浮红细胞400ml 3月月13日输血浆日输血浆200ml 3月月20日输血浆日输血浆400ml并可下床活动并可下床活动 阳性体征 3.7 3.9 3.11 3.13 3.15 3.18 3.20 3.23 白蛋白（g/L 25.6 25.9 27.0 32.8 35.4 26.7 26.7 29.7 白细胞（*109/L 15.0 14.6 7.7 16.3 18.6 14.6 8.9 5.8 总胆红素（mol/L 452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 5
8、93.44 486.91 血红蛋白（g/L）84 73 68 98 103 87 78 69 3.28 24.3 5.8 425.50 73 VTE评分评分 2.24 14:30 2分分-3.2 15:00 6分分 高危跌倒（坠床）护理评估高危跌倒（坠床）护理评估 日期日期 2.24（14：30）3.1（20：00）3.2（15：00）3.3（09：00）3.4（09：00）3.5（08：00）3.6（15：00）总分 0 0 3 3 2 2 3 日期日期 3.9（09：00）3.12（09：00）3.15（10：50）3.15（17：00）3.18（10：00）3.21（09：00）3.24
9、（09：00）总分 3 3 2 3 3 3 3 高危压疮护理评估高危压疮护理评估 日期日期 3.1（20：00）3.2（14：00）3.2（14：50）3.4（09：00）3.4（09：30）3.6（08：00）3.6（15：00）总分 17 21 21 19 19 19 19 日期日期 3.13（09：00）3.15（10：00）3.24（10：00）总分 24 29 31 ADL护理评估护理评估 日期日期 2.24（14：30）3.1（20：00）3.13（09：00）3.22（08：00）总分 100 20 45 80 2017.02.28 呼吸内科（一）病情:患者胸部CT示:两肺感染性
10、病变；双肺散在纤维灶；双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。会诊意见:痰培养检查结果2017.03.18 多重耐药菌，鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+710天后复查胸部CT 会诊记录 2017.03.02 18:38 心血管内科 患者于术后从ICU转出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速血常规WBC22.3109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查体神清，精神一般，双肺呼吸增粗。会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。随访。2017.03.03 20:42 心血管内科 病情:现患者心跳180200次波动，血压107/54mmHg，血氧饱和度97，心电图:快心室
11、率房颤，186次/分。会诊记录 会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱，CT 2.NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率 会诊记录 2017.03.03 22:09 重症医学科 患者突然出现快房颤，180200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨绿色，血氧饱和度85，吸氧8L/min后升至96%会诊意见:动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素原。摄床边胸片或胸部CT2017.03.04 胸部卧位片（床边）DR平片:两肺感染性病变。鼓励患者咳嗽，咳痰。会诊记录 2017.03.07 神经内科（一）术后近几日精神差，口齿不清。神智清楚，喉欠清，舌后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出 会诊意见
12、:必要时完善CT 2017.03.13 全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫 检查结果:胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。双肾窦区斑点状稍高密度影，与前片相似。左肾多发囊肿 前列腺钙化灶 双侧胸腔及盆腔积液 会诊记录 2017.03.14 血液净化中心 患者系手术后13天，术前黄疸指数约200umol/L，术后黄疸指数持续升高，现患者一般情况尚可，昨日查黄疸指数540umol/L，直接胆红素370umol/L。意见:术后黄疸指数进行性升高，考虑有梗阻性黄疸的可能，可给患者行胆红素吸附治疗。会诊记录 床边查体 请各位老师前往床边 相关知识 胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性
13、肿瘤。我国胆管癌的发病年龄分布在2089岁，平均59岁，发病的高峰年龄为5060岁，男性多于女性。95%以上的为腺癌。相关知识 定义：肝门部胆管癌(HCCA)也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。相关知识 病因：1.胆道慢性炎症，感染因素 2.胆管、胆囊结石 3.溃疡性结肠炎：可能与慢性门静脉菌血症有关 4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症)5.肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染 6.其他：硬化性胆管炎、胆管良性肿瘤恶变等 相关知识 病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠
14、道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。相关知识 病程分期：I期:肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉；II期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；IIIa期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；IIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉;IV期:肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部 1)疾病分型：相关知识 2)病理组织学分型:(1)乳头型:表现为管内多发病灶，向表面生长，形成大小不等的乳头状结构，排列整齐，癌细胞间可有正常组织。(2)硬化型:质硬的灰白色环状增厚，并引起大量纤维组织增生，向外周浸润累及肝门血管或方叶。(3)结节型
15、:官腔内结节状肿瘤，质地韧，常位于胆管一侧。(4)浸润型:沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚、官腔狭窄，管周结缔组织明显炎症反应，与硬化型胆管炎不易区别。(3)在组织学上分为六型:(1)乳头状腺癌 (2)高分化腺癌 (3)低分化腺癌 (4)未分化癌 (5)印戒细胞癌 (6)鳞状细胞癌 相关知识 1.黄疸 胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，黄疸的特点是进行性加重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。2、腹痛 半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，可向腰背部放射，体重减轻，食欲不振等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊
16、炎的疼痛。据临床观察，胆管癌发病仅3个月，便可以出现腹痛和黄疸。临床表现 相关知识 3、皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致。4.其他 伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，出现阴道出血时可有黑便，大便隐血试验阳性，甚至可出现贫血；若有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。临床表现 相关知识 体征 肝脏肿大：多为肝内胆汁淤积所致。胆囊肿大 腹水：晚期侵犯门静脉，致门脉高压，可出现腹水。相关知识 辅助检查 实验室检查 血生化检 查：血清总 胆红素，直 接胆红素，AKP,ALP 显著升高 肿瘤标记物 CEA,CA19-9,CA125可升高 或正常 凝血酶原时 间延长 影像学检查 B超（首选）：了解肿瘤的位置 大小 CT,MRI:可显示胆道梗阻的部位 及肿瘤大小 ERCP:了解胆总管下段的病变（经内镜逆行性胰胆管造影术）PTC（经皮肝穿刺胆道造影）:了解胆道情况及穿刺活检 帮助明确诊断 相关知识