1、感染性休克 septic shock 概 念 中毒性休克或脓毒性休克（中毒性休克或脓毒性休克（sepsis shock），），是指由微生物及其毒素等产物是指由微生物及其毒素等产物引起微循环障碍和血流动力学异常，导引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 脓毒症脓毒症 严重脓毒症严重脓毒症 脓毒症性低血压脓毒症性低血压 感染性休克感染性休克 多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征 与感染相关的重要概念 美国美国ACCP/SCCM
2、（1991）全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现：由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现：体温体温38 或或36 心率心率90 次次min 呼吸呼吸20 次次min，或或PaCO232 mmHg 白细胞计数白细胞计数12 000/mm3，或或4 000/mm3，或未成熟细胞（杆状核）细胞或未成熟细胞（杆状核）细胞10%与感染相关的重要概念 与感染相关的重要概念 脓毒症（脓毒症（sepsis）由感染引起的全身炎症反应综合征由感染引起的全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症（severe sepsis）伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压
3、伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压的脓毒症的脓毒症 脓毒症性低血压（脓毒症性低血压（sepsis-induced hypotension）脓毒症导致收缩压低于脓毒症导致收缩压低于90 mmHg，或较基础或较基础血压下降血压下降40 mmHg，并排除其它原因引起的低并排除其它原因引起的低血压血压 感染性休克（感染性休克（septic shock）具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常 与感染相关的重要概念 与感染相关的重要概念 多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征（multi
4、ple organ dysfunction syndrome,MODS）急性危重患者器官功能发生改变，以急性危重患者器官功能发生改变，以致如不进行治疗干预致如不进行治疗干预,内环境已无法维持内环境已无法维持正常正常 不同程度严重感染的病死率不同程度严重感染的病死率 病因与发病机制 病原体病原体 病原微生物种类病原微生物种类 病原体数量与毒力病原体数量与毒力 侵犯部位、范围侵犯部位、范围 宿主宿主 机体免疫力机体免疫力 侵袭性操作侵袭性操作 感染感染 微生物及毒素微生物及毒素 机体防机体防御反应御反应 过分过分 恰当恰当 足不足不 感染控制感染控制 感染失控感染失控 死亡死亡 存活存活 Seps
5、is Septic shock MODS 感染性休克病原体 细菌细菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 大大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等 病毒病毒 肾综合征出血热病毒等肾综合征出血热病毒等 其它其它 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 容易引起休克的感染部位 肺部肺部 最常见最常见 腹部腹部 次之次之，化脓性胆管炎、腹膜炎等，化脓性胆管炎、腹膜炎等 泌尿道泌尿道 尤其是长时间留置导尿管尤其是长时
6、间留置导尿管 皮肤、软组织皮肤、软组织 疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性感染感染 其它其它 如暴发性流脑、导管介入治疗等如暴发性流脑、导管介入治疗等 免疫受损免疫受损 HIV、先天免疫缺陷、放疗、化疗等先天免疫缺陷、放疗、化疗等 慢性病慢性病 糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等 年龄年龄 老年、婴幼儿老年、婴幼儿 其它其它 营养不良、嗜酒等营养不良、嗜酒等 宿主因素的影响 各种引起免疫力下降的因素各种引起免疫力下降的因素 致病机理 病原体产物病原体产物 内毒素（内毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）效应细胞效应
7、细胞 单核单核-吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等 Toll样受体（样受体（TLR）、CD14分子分子 炎症介质和细胞因子炎症介质和细胞因子 TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-等等 微循环障碍和组织器官的直接损伤微循环障碍和组织器官的直接损伤 致病机理 微循环障碍微循环障碍 组织细胞的直接损伤组织细胞的直接损伤 缺血缺氧期缺血缺氧期 淤血缺氧期淤血缺氧期 微循环衰竭期微循环衰竭期 心肌心肌 血管内皮细胞血管内皮细胞 其它重要组织器官其它重要组织器官 组织细胞的损伤 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 细菌毒素细菌毒素 直接作用直接作用 细胞
8、细胞 Na+-K+-ATP酶酶 运转失调运转失调 细胞内细胞内Na+蓄积蓄积 引起细胞水肿引起细胞水肿 溶酶体受损溶酶体受损 生物氧化功能受损生物氧化功能受损 三羧酸循环受阻三羧酸循环受阻 细胞膜损伤细胞膜损伤 缺血缺氧缺血缺氧 酸中毒酸中毒 线粒体受损线粒体受损 释放多种酶释放多种酶.细胞自溶细胞自溶 代谢紊乱代谢紊乱乳酸蓄积乳酸蓄积 一氧化氮与感染性休克 一氧化氮合成酶一氧化氮合成酶（NOS）结构型结构型 （cNOS）诱导型诱导型 （i iNOS）生理生理 感染感染 细胞内钙细胞内钙离子增加离子增加 细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质 血管内皮细胞、单核血管内皮细胞、单核-吞噬细胞、心肌细胞
9、等吞噬细胞、心肌细胞等 适量适量NO 过量过量NO 调节血管舒缩调节血管舒缩维持内脏血流维持内脏血流 心肌抑制，收缩力减弱心肌抑制，收缩力减弱 血管扩张并对缩血管物质血管扩张并对缩血管物质 反应性降低引起低血压反应性降低引起低血压 内脏血流减少内脏血流减少 休克休克 机制机制 动静脉短路开放，保证回心血量动静脉短路开放，保证回心血量 -受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张 表现表现 顽固性低血压顽固性低血压 “暖性休克暖性休克”转归转归 不及时纠正，很快将变为低动力型不及时纠正，很快将变为低动力型 血流动力学 高动力型高动力型（高排低阻型高排低阻型）血流动力学 低动
10、力型（低排高阻型）低动力型（低排高阻型）机制机制 心肌细胞损伤心肌细胞损伤 小血管痉挛，外周血管阻力增加小血管痉挛，外周血管阻力增加 表现表现 “冷性休克冷性休克”血压下降血压下降 重要脏器的结构与功能改变 心脏心脏 心肌泵血功能下降心肌泵血功能下降 心肌纤维可有变性、坏死、断裂心肌纤维可有变性、坏死、断裂、血栓形成、血栓形成 肾脏肾脏 早期肾皮质缺血，尿量减少早期肾皮质缺血，尿量减少 晚期晚期肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭 并发并发DIC时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死 重要脏器的结构与功能改变 肺脏肺脏 动动-静脉短路开放通
11、气静脉短路开放通气-血流比值失调血流比值失调 肺表面活性物质减少，肺泡萎陷肺表面活性物质减少，肺泡萎陷 肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成 ARDSARDS（acute respiratory distress syndromeacute respiratory distress syndrome）肝脏肝脏 小叶中央区出现肝细胞变性、坏死小叶中央区出现肝细胞变性、坏死 物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损 胃肠胃肠 黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡 脑脑 缺
12、血缺氧，致脑水肿缺血缺氧，致脑水肿 时间过长时不可逆性脑损伤时间过长时不可逆性脑损伤 重要脏器的结构与功能改变 DIC引起的肺部血栓引起的肺部血栓 肾小球广泛微血栓形成肾小球广泛微血栓形成 临床表现 寒战高热，或体温过低寒战高热，或体温过低36 交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状 血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速 呼吸深而快呼吸深而快 面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀 尿量减少尿量减少 休克早期休克早期 烦躁或意识不清烦躁或意识不清 血压下降，收缩压低于血压下降，收缩压低于10.6 10.6 kpakpa（80 mmHg80
13、 mmHg），脉压低于脉压低于20 20 mmHgmmHg，脉搏细速脉搏细速 呼吸浅快呼吸浅快 皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷 尿量进一步减少，甚至无尿尿量进一步减少，甚至无尿 临床表现 休克中期休克中期 DICDIC 急性心功能不全急性心功能不全 ARDS 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 休克晚期休克晚期 临床表现 DIC引起的皮肤紫癜引起的皮肤紫癜 ARDS胸片：毛玻璃样变（一）胸片：毛玻璃样变（一）ARDS胸片：毛玻璃样变（二）胸片：毛玻璃样变（二）ARDS胸片：毛玻璃样变（三）胸片：毛玻璃样变（三）诊 断 感染性疾病存在的依据感染性疾
14、病存在的依据 休克存在的依据休克存在的依据 感染存在且为引起休克的原发因素感染存在且为引起休克的原发因素 病原检查病原检查 涂片、培养等涂片、培养等 诊 断 感染性疾病存在的依据感染性疾病存在的依据 低血容量性低血容量性 创伤性创伤性 神经性神经性 过敏性过敏性 手术手术 创伤创伤 烧伤烧伤 移植移植 肠梗阻肠梗阻 输血输血 SIRS休克休克 感染性感染性 非感染性非感染性 鉴别鉴别 感染部位的确定感染部位的确定 大多数可以明确感染部位大多数可以明确感染部位 诊 断 感染性疾病存在的依据感染性疾病存在的依据 有时定位较困难有时定位较困难 败血症败血症 肢体深部脓肿肢体深部脓肿 心内膜炎心内膜炎
15、 术后体腔小脓肿术后体腔小脓肿 休克发生的早期征象休克发生的早期征象 诊 断 休克存在的依据休克存在的依据 体温过高（体温过高（40.5）或过低（）或过低（36）神志改变，如表情淡漠或烦躁不安神志改变，如表情淡漠或烦躁不安 呼吸深快伴低氧血症，而胸部呼吸深快伴低氧血症，而胸部X线摄片无异常表现线摄片无异常表现 心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常 尿量减少（尿量减少（30 mL/h，至少至少1 h以上）以上）血压血压12 kPa（90 mmHg）或体位性低血压或体位性低血压 血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少血象示血小板和白细胞（主要为
16、中性粒细胞）减少 不明原因的肝、肾功能损害等不明原因的肝、肾功能损害等 临床表现临床表现 血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）实验室检查实验室检查 诊 断 休克存在的依据休克存在的依据 血常规血常规 白细胞计数大多增高，在（白细胞计数大多增高，在（1530）109/L之间之间 中性粒细胞增多伴核左移现象中性粒细胞增多伴核左移现象 红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩 晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生DIC DIC 诊 断 实验室检查实验室检查 病原学检查病原学检查 血培养血培养 其它体液、感染灶分泌物培养其它体液、感染灶分泌物培养 皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养 诊诊 断断 实验室检查实验室检查 血液生化检查血液生化检查 二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2CP）、）、电解质电解质 血气分析血气分析 血乳酸血乳酸 对判断预后有一定价值对判断预后有一定价值 血清血清ALT、CPK、LDH同功酶等同功酶等 反映脏器损