1、PICCO参数解读与血流动力学 南方医院神经内科NCU 吴永明 血流动力学我们关注什么？右心前负荷 左心前负荷 心肌收缩力 肺循环 后负荷 中心静脉压（CVP）与补液 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药物，纠正酸中毒（舒张血管）高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力 存在问题 压力容量 肺水肿、肺淤血缺乏观察指标 相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性
2、，且操作复杂 心肌收缩力无直接、动态观察指标 中心静脉导管中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92(CVP)5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线 206PMK 动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150 注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109 导管连接 PiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心
3、排量测量）3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异
4、SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理 两部分参数 PiCCO 改善心改善心输输出量出量 前负荷 收缩力 后负荷 心率变率性 Frank-Starling mechanism 监测监测的目的是什么？的目的是什么？SV Preload V V V SV SV SV Normal contractility Preload,CO and Frank-Starling Mechanism target area volume responsive volume overloaded 8 V V S
5、V SV SV Preload Poor contractility Normal contractility target area volume responsive volume overloaded 9 Preload,CO and Frank-Starling Mechanism V V SV SV SV Preload Preload,CO and Frank-Starling Mechanism High contractility Normal Contractility target area volume responsive volume overloaded Poor
6、contractility 10 V V V SV SV SV Preload,CO and Frank-Starling Mechanism 为为了改善心了改善心输输出量，必出量，必须须了解病人的前了解病人的前负负荷情况荷情况！target area volume responsive volume overloaded Preload SV 一、前负荷参数 灌注压 中心静脉压CVP 肺动脉楔嵌压PCWP 容量的前负荷参数容量的前负荷参数 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV=Global Enddiastolic Volume 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV=Intrathora
7、cic Blood Volume 容量反映值容量反映值 每搏变异量每搏变异量SVV=Stroke Volume Variation 脉压变异量脉压变异量PPV=Pulse Pressure Variation 1、Global Enddiastolic Volume（全心舒张末期容积（全心舒张末期容积，GEDV）Global Enddiastolic Volume(GEDV)is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.GEDI=GEDV/M，是非连续指标，是非连续指标 不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性
8、影响 正常值：680800 mL/m2 2、Intrathoracic Blood Volume（胸腔内血容量（胸腔内血容量，ITBV）Intrathoracic Blood Volume(ITBV)is the volume of the 4 chambers of the heart+the blood volume in the pulmonary vessels.ITBV=GEDV+PBV，是非连续指标，是非连续指标 通常是GEDV的1.25倍，正常值：8501000 mL/m2 3、Stroke Volume Variation（每搏变异量，（每搏变异量，SVV）SVmax SVmi
9、n SVmean SVmax SVmin SVV=SVmean 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 正常值：10%4、Pulse Pressure Variation（脉压变异量，脉压变异量，PPV）呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化 PPmax PPmin PPV=PPmean PPmax PPmean PPmin 增加的前负荷容积相同：增加的前负荷容积相同：EDV1 =EDV2 但是：但是：SV1 SV2 EDV SV SVV small SVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2 因机械通气引起的前
10、负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（）会导致每搏量的改变（SV），改），改变程度与病人个体的变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。）。前负荷不足时，前负荷不足时，SVV会被放大会被放大 SVV/PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，SVV as p
11、redictor of volume responsiveness SVV高，先考虑有无AF，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量 SVV可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。二、心肌收缩力参数 心输出量（CO）连续心输出量（CCO）心指数（CI）连续心指数（CCI）每搏量（SV）每搏量指数（SVI）心功能指数（CFI）全心射血分数（GEF）左心室收缩力指数（dPmax）1、Cardiac output（心输出量，（心输出量，CO）和）和 Cardiac output index（心指数，（心指数，CI）CO：SVHR，代表心脏每分输
12、出量，非连续指标 CCO：持续心输出量 CI：CO/M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常值3.05.0 L/min/m2 PCCI：脉搏持续心指数 2、Cardiac function index（心功能指数，（心功能指数，CFI）和）和Global ejection fraction（全心（全心射血分数，射血分数，GEF）CFI=CI/GEDVI 评估全心收缩功能 不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效 正常值：4.5-6.5/min GEF 也是评估全心收缩 功能的指标 正常值：25-35%三、肺循环参数 血管外肺水血管外肺水 EVLW=Extravascular
13、 Lung Water 肺毛细血管通透性指数肺毛细血管通透性指数 PVPI=Pulmonary Vascular Permeability Index Extravascular Lung Water(EVLW)is the amount of water content in the lungs.It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.*not available in USA 1、Extravascular Lung Water（血管外（血管外肺水，肺水，EVLW）正常值：3-7 ml/Kg Ext
14、ravascular water content of the lung Pulmonary circulation Left Heart Right Heart Lungs 血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前负负荷中的作用荷中的作用 EVLW=Extravascular Lung Water Body circulation 分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能 提示注意液体分子量和输液量(CHEST 2002;122:20802086)EVLWI and mortality 373 critically patients,193 se
15、psis,45 ARDS,48 severe head trauma,55 ICH,28 hemorrhage shock EVLW15,mortality=67%,EVLW10,survive=67%血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7 ml/kg ELWI=8 ml/kg ELWI=14 ml/kg ELWI=19 ml/kg Extravascular lung water index (ELWI)normal range:3 7 ml/kg 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和
16、EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。22 天天 15 天天 9 天天*机械通气天数机械通气天数 住住ICU天数天数 n=101 EVLW组组 PAC组组 EVLW组组 PAC 组组 7 天天 2、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛细管通透性指数，（肺毛细管通透性指数，PVPI）PVPI=EVLW/PBV 用于鉴别肺水肿的种类 正常值：1.0-3.0 PBV 肺血容量肺血容量 静水压肺水肿静水压肺水肿 渗透性肺水肿渗透性肺水肿 PVPI=PBV EVLW 正常正常 升高升高 升高升高 PVPI=PBV EVLW 升高升高 升高升高 正常正常 PVPI=PBV EVLW 正常正常 正常正常 正常正常 PBV PBV PBV 正常肺正常肺 EVLW 血管外肺水血管外肺水 用肺血管通透性指数（用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类 EVLWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和肺血管通透性指数和临临床的关系床的关系 PVPI 解决了如下问题:综综上可以上可以对对有效治有