1、1 支气管哮喘支气管哮喘 2 定义定义:是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床性炎症性疾病，临床主要表现为反复发作主要表现为反复发作性呼气性呼吸困难、性呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。喘息或咳嗽等症状。半数以上在半数以上在1212岁前起病，约岁前起病，约40%40%病人有家病人有家族史。族史。3 病因病因:哮喘的病因还不十分清楚哮喘的病因还不十分清楚，大多认为大多认为是与多基因遗传有关的疾病是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素同时受遗传因素和环境因素的双重影响和环境因
2、素的双重影响。1 1、遗传遗传:免疫球蛋白免疫球蛋白E E（IgEIgE）水平与免疫反应基水平与免疫反应基 因均衡失调因均衡失调，使使气道呈高反应性气道呈高反应性。2 2、环境环境:过敏源：过敏源：粉尘粉尘、花粉花粉、真菌真菌、昆虫昆虫、纤维纤维、皮毛皮毛、食物食物、化妆品等化妆品等。一、病因和发病机理：一、病因和发病机理：4 发病机制发病机制:哮喘的发病机制不完全清楚哮喘的发病机制不完全清楚。多数人多数人认为认为哮喘与变态反应哮喘与变态反应、气道炎症气道炎症、气道反应性气道反应性增高及神经等因素相互作用有关增高及神经等因素相互作用有关。1、IgEIgE的合成的合成 抑制性抑制性T T淋巴细胞
3、功能下降、淋巴细胞功能下降、IgEIgE合成增加。合成增加。2 2、变态反应的作用、变态反应的作用 再次接触过敏源后产生再次接触过敏源后产生 速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（1AR1AR）迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLAR）气道炎症和气道高反应性气道炎症和气道高反应性 5 3 3、神经机制、神经机制:支气管哮喘与支气管哮喘与-肾上腺素受体功能肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并与非低下和迷走神经张力亢进有关，并与非肾上腺素能非胆碱能（肾上腺素能非胆碱能（NANCNANC）平衡失调。）平衡失调。6 诱发因素：诱发因素：1 1、呼吸道感染、呼吸道感染 2 2、过敏原和理化因素、
4、过敏原和理化因素 3 3、气候改变、气候改变 4 4、精神因素、精神因素 5 5、其他、其他 剧烈运动剧烈运动 药物药物 7 二、病理：二、病理：哮喘的病理改变主要为支气管阻塞，哮喘的病理改变主要为支气管阻塞，包括：包括：（1 1）、平滑肌收缩；）、平滑肌收缩；（2 2）、血管扩张、导致粘膜水肿；）、血管扩张、导致粘膜水肿；（3 3）、粘膜分泌增多）、粘膜分泌增多 晚期并发阻塞性肺气肿、甚至肺源性心晚期并发阻塞性肺气肿、甚至肺源性心脏病。脏病。8 三、临床表现：三、临床表现：（一）、（一）、症状症状 典型哮喘发作（外源性哮喘）典型哮喘发作（外源性哮喘）多在再次多在再次 接触过敏原后迅速发病，往
5、往先有粘膜过接触过敏原后迅速发病，往往先有粘膜过 敏的表现，如鼻、眼睑发痒、打喷嚏、流敏的表现，如鼻、眼睑发痒、打喷嚏、流清涕、流泪、清涕、流泪、咳嗽咳嗽等症状，继之出现等症状，继之出现带带 哮鸣音的呼气性呼吸困难哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重时出现，严重时出现 紫绀。每次发作历时几分钟至几小时或紫绀。每次发作历时几分钟至几小时或 几天。几天。9 内源性哮喘内源性哮喘 先有感染，逐渐出现哮喘，先有感染，逐渐出现哮喘，来势较缓，持续时间较长。来势较缓，持续时间较长。混合性哮喘混合性哮喘 症状表现复杂，哮喘可长症状表现复杂，哮喘可长 年发作，无明显的缓解季节。年发作，无明显的缓解季节。10 （二）、
6、体征（二）、体征 哮喘发作时，胸部呈过度充气状，呼吸哮喘发作时，胸部呈过度充气状，呼吸 幅度减小，语颤减弱，幅度减小，语颤减弱，叩诊两肺过清音，叩诊两肺过清音，听诊两肺布满哮鸣音，呼气延长。听诊两肺布满哮鸣音，呼气延长。附：分型：临床上将哮喘分为：附：分型：临床上将哮喘分为：外源性哮喘外源性哮喘 内源性哮喘内源性哮喘 混合性哮喘混合性哮喘 11 外源性哮喘与内源性哮喘外源性哮喘与内源性哮喘 外源性外源性 内源性内源性 发病年龄发病年龄 儿童、青少年儿童、青少年 成人成人 已知过敏原已知过敏原 有有 无无 其他过敏史其他过敏史 有有 无无 家族过敏史家族过敏史 有有 无无 季节性季节性 明显明显
7、 不明显不明显 过敏原皮试过敏原皮试 阳性阳性 阴性阴性 IgE 大多增加大多增加 不增加不增加 12（三）、咳嗽变异型哮喘（三）、咳嗽变异型哮喘 以连续咳嗽为唯一症状并持续以连续咳嗽为唯一症状并持续1 1个月以上。个月以上。（四）、哮喘严重发作（四）、哮喘严重发作 喘息症状频发、气急明显，心率增快，活喘息症状频发、气急明显，心率增快，活动和说话受限。可大汗淋漓、发绀、极度焦动和说话受限。可大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡、昏迷。虑甚至嗜睡、昏迷。主要诱发因素：诱因未去除、感染未控制、主要诱发因素：诱因未去除、感染未控制、支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰
8、竭。13 （五）、特殊类型的哮喘（五）、特殊类型的哮喘 1 1、运动性哮喘、运动性哮喘 2 2、药物性哮喘、药物性哮喘 阿司匹林阿司匹林 心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）3、职业性哮喘、职业性哮喘 14 四、辅助检查：四、辅助检查：1 1、血液检查：、血液检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞高，但多不明显，如并发感染可有白细胞数增高，中性粒细胞比例增高。数增高，中性粒细胞比例增高。测定特异性测定特异性IgEIgE，过敏性哮喘患者血清，过敏性哮喘患者血清IgEIgE可较正常人高可较正常人高2 26 6倍。倍。2 2、痰液检查：、痰液检查：
9、痰多粘稠，涂片镜下可见较痰多粘稠，涂片镜下可见较多多嗜酸性粒嗜酸性粒 细胞及夏科雷登结晶。细胞及夏科雷登结晶。15 3 3、胸部胸部X X线线检查检查 早期在早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。X X线线检查可排除气胸、肺不张、肺炎等。检查可排除气胸、肺不张、肺炎等。16 4、血气分析血气分析 哮喘严重发作时可有不同程度的低氧血哮喘严重发作时可有不同程度的低氧血症（症（PaOPaO2 2降低）。降低）。缺氧引起反射性肺泡通气过度导致低碳缺氧引起反射性肺泡通气过度导致低碳 酸血症（酸血症（P
10、aCOPaCO2 2降低）、呼吸性碱中毒。降低）、呼吸性碱中毒。如病情进一步发展，气道严重阻塞，可如病情进一步发展，气道严重阻塞，可有有PaOPaO2 2降低而降低而PaCOPaCO2 2增高，表现呼吸性酸中增高，表现呼吸性酸中毒。毒。17 5、肺功能检查：肺功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，如第标均显著下降，如第1 1秒钟用力呼气秒钟用力呼气(FEV(FEV1 1)、1 1秒率（秒率（FEVFEV1 1%)%)、最大最大呼气流呼气流速速(PEF)(PEF)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张药可使上述指
11、标好转的支气管舒张药可使上述指标好转。6 6、过敏原皮肤试验：、过敏原皮肤试验：外源性哮喘可阳性，对确定过敏原有外源性哮喘可阳性，对确定过敏原有 一定帮助。一定帮助。18 五、诊断：五、诊断：(一一)诊断标准：诊断标准：1.1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。2 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮呜音。哮呜音。3 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4 4排除可引起喘息或呼
12、吸困难的其它疾病。排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。5 5对症状不典型者对症状不典型者(如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征)，应最少具，应最少具备以下一项试验阳性：若基础备以下一项试验阳性：若基础FEvl(FEvl(或或PEF)80PEF)80正常正常值，吸入值，吸入?激动剂后激动剂后FEVl(FEVl(或或PEF)PEF)增加增加1515以上。以上。PEFPEF变异率变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次次)20)20。支气管激发试验支气管激发试验(或运动激发试验或运动激发试验)阳性阳性 19 （二二）病情严重程度分级病情严重程度分级 1 1、
13、治疗前病情严重程度分级治疗前病情严重程度分级 2 2、急性发作时病情严重程度的分级急性发作时病情严重程度的分级 20 哮喘需要和以下疾病鉴别哮喘需要和以下疾病鉴别：1 1、心原性哮喘：、心原性哮喘：心源性哮喘的主要原因是急性心源性哮喘的主要原因是急性左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾病史，左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾病史，心尖部可闻舒张期奔马律。心尖部可闻舒张期奔马律。如一时难以鉴别如一时难以鉴别，可先雾化吸入可先雾化吸入2 2肾上腺素受肾上腺素受体激动剂或体激动剂或静注氨茶碱静注氨茶碱。症状缓解后再进一步检查症状缓解后再进一步检查。诊断不明确时诊断不明确时禁用肾上腺素或吗啡禁用
14、肾上腺素或吗啡，以免造成危险以免造成危险。2 2、喘息型慢性支气管炎：、喘息型慢性支气管炎：3 3、支气管肺癌：、支气管肺癌：4 4、过敏性肺炎：、过敏性肺炎：21 六、并发症：六、并发症：哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。肺不张。长期反复发作和感染可并发慢性支气长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩张、肺纤维化等。张、肺纤维化等。22 七、治疗七、治疗:治疗目标：尽快控制症状、减少发作次数、治疗目标：尽快控制症状、减少发作次数、减少用药剂量和活动不受限制。减少用药剂量和活动不受限制。(一一
15、)、药物治疗、药物治疗 1 1、支气管扩张剂、支气管扩张剂 （1 1）、）、2 2-肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：主要通过激动呼吸道的主要通过激动呼吸道的2 2受体，激活腺受体，激活腺苷酸环化酶。是控制哮喘急性发作症状苷酸环化酶。是控制哮喘急性发作症状的最常用药物。的最常用药物。23 常用药：常用药：2 2激动剂喷雾剂激动剂喷雾剂沙丁胺醇（喘乐宁）沙丁胺醇（喘乐宁）每每 次喷次喷200200 g g，每天，每天3 34 4次，每次次，每次1 1-2 2喷。喷。口服口服2 2受体激动剂，受体激动剂，沙丁胺醇沙丁胺醇（舒喘灵）（舒喘灵）或特布他林或特布他林（博利康尼）（博利康尼）一般用量
16、一般用量2 24mg4mg，每日三次，每日三次。长效长效2 2受体激动剂的缓释型及控制型制受体激动剂的缓释型及控制型制 剂疗效维持时间较长，用于防治反复发剂疗效维持时间较长，用于防治反复发 作性哮喘和夜间哮喘，如，丙卡特罗作性哮喘和夜间哮喘，如，丙卡特罗。24 （2 2）、茶碱类）、茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物是目前治疗哮喘的有效药物。口服氨茶碱口服氨茶碱 一般剂量一般剂量0 0.1 1g g 3 3/天天（0 0.1 1g/g/片片）。静脉注射静脉注射0 0.125125g g-0 0.2525g g加葡萄糖溶液加葡萄糖溶液2020-4040mlml，应缓慢注射应缓慢注射，注射时间不少于注射时间不少于1515分分 钟钟，否则引起心律失常否则引起心律失常、血压下降血压下降、严重严重 者可引起抽搐乃至死亡者可引起抽搐乃至死亡。茶碱茶碱类与类与2 2受体激动剂受体激动剂有协有协同同作作用用。25 2 2、肾上腺糖皮质激素（简称激素）肾上腺糖皮质激素（简称激素）由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。是当