1、孙宁玲孙宁玲 H H型高血压型高血压20102010版中国高血压版中国高血压 防治指南新亮点防治指南新亮点 卫生部医疗质量万里行卫生部医疗质量万里行 中国医师协会中国医师协会 H型高血压防治教育计划之型高血压防治教育计划之 内容提要内容提要 新指南关于新指南关于H H型高血压内容的表述型高血压内容的表述 新指南关注新指南关注H H型高血压的社会医学背景型高血压的社会医学背景 新指南强调多种危险因素综合干预与新指南强调多种危险因素综合干预与H H型型高血压防治药物高血压防治药物 H型高血压概念的提出型高血压概念的提出（H-type Hypertension）伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy10u
2、mol/L)的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as H-type hypertension.胡大一胡大一 中华内科杂志中华内科杂志 2008,47(12)：976-7 新指南相关原文征引新指南相关原文征引 我国有研究提示，有较高比例的高血我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压“高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并水
3、平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”“影响高血压患者心血管预后的重要“影响高血压患者心血管预后的重要因素：血同型半胱氨酸升高因素：血同型半胱氨酸升高（10umol/L）。”）。”“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸血压人群，降压同时补充叶酸降降压药压药+叶酸（依那普利叶酸（依那普利+叶酸）固定叶酸）固定复方制剂。”复方制剂。”中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010 中华人民共和国卫生部疾病预防中华人民共和国卫生
4、部疾病预防控制局控制局 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会 内容提要内容提要 新指南关于新指南关于H H型高血压内容的表述型高血压内容的表述 新指南关注新指南关注H H型高血压的社会医学背景型高血压的社会医学背景 新指南强调多种危险因素综合干预与新指南强调多种危险因素综合干预与H H型型高血压防治药物高血压防治药物 卒中继卒中继19931993年成为我国致残率最高的疾病之后，年成为我国致残率最高的疾病之后，20052005年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病 2007年年 我国脑卒中发病率不断上升 亚太亚太NO1 2020年年 脑卒中脑
5、卒中 180180万万/年年 脑卒中发病脑卒中发病 将达将达370370万万/年年 Zhao et al,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果)0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%1991年2002年知晓率治疗率控制率高血压防治工作十年进展 NOTES:Estimates are age-adjusted.Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE:CDC/NCHS,National V
6、ital Statistics System.Chartbook Health,United States,2008 冠心病和脑卒中的冠心病和脑卒中的 死亡率死亡率对比与趋势对比与趋势中西方完全不同中西方完全不同 Stroke 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 Year 10,000 100 10 Mortality(1/100,000(logscale)CHD 1985 1990 1995 2000 2005 Year 150 100 0 Mortality(1/100000)50 USA Lisheng Liu,Cardiovascular diseas
7、es in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)Stroke CHD 138 54 211.1 47 China 211 138 54 在高血压控制达标率基本一致的情况下，在高血压控制达标率基本一致的情况下，中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群 STOP-1 SHEP STONE*SYST-EUR SYST-CHINA*HOT CAPPP STOP-2 NICS*NORDIL INSIGHT 1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000 76 72 67
8、 70 67 61 53 76 70 60 67 1627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575 82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 141 53 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138 Year of Publication Average age(yrs)No.patients randomized No.strokes Study Acronym Total 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001;10:190-2*Studies
9、 were conducted in China*Study was conducted in Japan Stroke:MI ratio 1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02 No.MI 对比观察 美国美国 中国中国 脑卒中年死亡数 16万万 150万万 高血压 32%19%高胆固醇血症 36%3%糖尿病 24%10%叶酸维生素缺乏率叶酸维生素缺乏率 0.6%60%血浆血浆Hcy水平水平 约约10-12 mol/L 约约15 mol/L SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics
10、 System Report on Cardiovascular Diseases in China(2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报；北京大学学报(医学版医学版)2007(39)在传统三高发病率远低于美国的情况下，在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我是导致我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”EC功能功能 损伤损伤 血小血小板活板活化化 凝血因凝血因子活化子活化 蛋白蛋白C 活性降活性降低低 血栓调节血栓调节素下调素下调 纤溶活纤溶活性降低性降低 凝血活凝血活性升高性升高 HCY 目前
11、已证实目前已证实HcyHcy可能的可能的 病理作用主要包括病理作用主要包括*：1 1、损伤血管内皮细胞、损伤血管内皮细胞 2 2、促进血管平滑肌细胞增殖、促进血管平滑肌细胞增殖 3 3、促使载脂蛋白在血管壁堆积、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等还有影响纤溶蛋白活性等4 4种假说种假说 HcyHcy致病机制致病机制 *Stroke.2004;35:345-347.Am J Physiol Cell Physiol Am J Physiol Cell Physiol 2006;290:8832006;290:883-891891 HcyHcy可以改变脑膜血管通透性，可以改变脑膜血管
12、通透性，改变血脑屏障结构改变血脑屏障结构 美国：美国：HCY与心脑血管事件研究与心脑血管事件研究 JANA.2004；7；11-24 Circulation,2006,113:e409449 12.23.711.94.113.95.713.35.10123456Hcy1010Hcy20Hcy20Hcy1010Hcy20Hcy20Hcy1010Hcy20Hcy20Hcy1010Hcy20Hcy20tHcy umol/L事件发生风险OR心脑血管事件 脑卒中 心脑血管死亡 脑卒中死亡心脑血管事件 脑卒中 心脑血管死亡 脑卒中死亡中国中国3916539165例例1010年跟踪年跟踪hcyhcy流行病学
13、研究流行病学研究 *Li J et al.2009(paper under review)HcyHcy水平水平 发发生生概概率率 心血管事件心血管事件 脑血管事件脑血管事件 心血管事件死亡心血管事件死亡 脑血管事件死亡脑血管事件死亡 中国中国:安庆社区研究安庆社区研究 荟萃研究表明荟萃研究表明*：HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/L 脑卒中的风险升高脑卒中的风险升高5959%缺血性心脏病的风险增加缺血性心脏病的风险增加3232%HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L 脑卒中的发病风险会降低脑卒中的发病风险会降低2424%缺血性心脏病的发病风险降低缺血性心脏病的发病
14、风险降低1616%BMJ,2002;325:1202BMJ,2002;325:120212061206 降压治疗主要目标：降压治疗主要目标：减少卒中减少卒中 收缩压每降低收缩压每降低9mmHg9mmHg 舒张压每降低舒张压每降低4mmHg4mmHg 脑卒中降低脑卒中降低36%36%冠心病降低冠心病降低3%3%中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005版版 HcyHcy与血压对心脑血管事件影响比较：与血压对心脑血管事件影响比较：JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449 2006年美国年美国AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血症指南
15、，高同型半胱氨酸血症 是导是导致卒中的致卒中的独立危险因素独立危险因素 2008欧洲卒中指南：欧洲卒中指南：Hcy是是动脉粥样硬化和脑卒中动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素的独立危险因素 关注：高同型关注：高同型半胱氨酸水平半胱氨酸水平增加脑卒中的增加脑卒中的风险风险 美国：高血压和高美国：高血压和高Hcy的协同作用的协同作用 中国研究进一步证实：高血压和中国研究进一步证实：高血压和 高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险 Li J et al.2010(paper under review)13.34.99.513.68.212.113.21.9
16、9.413.53.311.802468101214OR心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡P0.001 P=0.001 P10umol/L10umol/L *Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614*Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 8 小小 结结 我国传统三高发病率明显低于西方，而脑卒中发我国传统三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方，需要探索具有中国特色的新病率明显高于西方，需要探索具有中国特色的新独立危险因素。独立危险因素。国内外研究表明：国内外研究表明：HHCY是导致心脑血管疾病的是导致心脑血管疾病的重要独立危险因素，且在中国人群中明显高发。重要独立危险因素，且在中国人群中明显高发。HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，尤其与对于脑血管的危害明显大于心血管，尤其与脑卒中第一大危险因素脑卒中第一大危险因素高血压具有高度协同性，高血压具有高度协同性，同时存在（同时存在（H型高血压型高血压）可增加风险）可增加风险28倍，倍，是导是导致我国脑卒中高发的最重要原因。致我国脑卒中高发的最重要原因。内容提要内容提