1、休克的分类与血管活性药应用 对休克认识的基础是从有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少开始。当血流动力学及氧输送的概念被引入临床后，休克则被描述为循环系统不能为组织提供足够的氧输送（DO2）和其他营养物质，引起细胞乃至器官的功能障碍。即使DO2正常或者增加，在一些特殊类型的休克或是在休克的某些阶段仍然有组织缺氧的存在。由此可见对休克的认识在进步，对休克的治疗也在不断发展。（一）概念的演变 多年来，对休克的认识和治疗都是从导致休克的原因开始。从对休克的分类中不难看出这一点。1960年，有人将休克分为七类。即，低容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性和内分泌性休克。以后又有人再分出创
2、伤性、中毒性、等等。这种分类的方法明确地指出了导致休克的病因，为临床治疗提供了依据 病因不被去除，休克一定会向不可逆发展，病因治疗是几乎所有疾病治疗的基础。随着对休克认识和理解的不断深入和临床治疗手段的更新，尤其是当血流动力学理论被应用于临床后，大多数病人可以安全渡过初始打击所造成直接损害的阶段，或者，基础疾病也可以得到相应的控制。而循环功能的不稳定往往导致病因性治疗不能进行或临床上没有足够的条件控制基础疾病。从而，影响休克病人死亡率进一步下降的主要原因开始从基础病因过渡到循环功能的紊乱 确切的说，休克不是一种病，而是机体以代谢及循环功能紊乱为主的一种综合征，是多种致病因素都有可能引发的一种病
3、理生理演变过程。由此，病因治疗是基础，而循环功能支持则成为休克治疗的主导。不同病因导致的休克可以表现为相同或相近的血流动力学改变可以采用相似的循环功能支持的方法。在这种情况下，原有的休克分类方法就显示了明显的不足，Weil等人于1975年提出了按学流动力学的不同对休克进行分类方法。这种分类方法，休克可被分为，低容量性（Hypovolemic）、心源性（Cardiogenic）、分布性（Distributive）和梗阻性（obstructive）四类。一、低容量性休克：基本机制为循环容量丢失。外源性因素包括失血、烧伤或感染所致的血容量丢失，呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致的水和电解质的丢失。内源
4、性的原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出，可由感染、过敏、虫或蛇毒素和一些内分泌功能紊乱引起。二、心源性休克：基本机制为泵功能衰竭。病因主要为心肌梗塞，心力衰竭和严重心律失常等。三、分布性休克：基本机制为血管收缩舒张调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量等等。另一部分是以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布。主要有感染性因素所致，也就是临床上称之为的感染性休克（Septic Shock）。四、梗阻性休克：基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填
5、塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。这种对休克分类的方法几乎含盖了所有不同病因导致的休克，突出了休克时的血流动力学变化的不同特征。循环系统中主要影响血流动力学的因素可分为五个部分：阻力血管，包括动脉和小动脉；毛细血管；容量血管；血容量；心脏。几乎所有类型的休克都是通过对这五个部分的不同影响而导致的循环功能紊乱。在这四类休克当中，低容量性休克、心源性休克利梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以，控制原发病因和提高DO2是治疗的基本原则 由感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，血流动力学的改变主要表现为体循环阻力下降，而DO2往往正常或高于正常水平。尽管可以彻底引流局部感染灶和
6、选用强效抗生素，一部分病人的全身炎症反应仍在进行性发展，、感染性休克仍在继续恶化。病情呈现出与“原发病因”的控制不平行的特殊表现。（二）休克的诊断 临床上诊断休克至少应该包括如下内容：导致休克的病因 一定程度的血压下降 组织准注不良及组织缺氧的表现 器官功能的改变。针对不同类型的休克都有具体的诊断标准，如感染性休克的诊断标准。1.临床上有明确的感染灶 2.有全身炎性反应综合征(SIRS)的存在。如出现两种或两种以上的下列表现（略）可以认为SIRS的存在 3.收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg,至少1小时,或血压依赖输液或药物维持 4.有组织灌注不良的表现,如少尿(30
7、ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍 无论是由什么病因导致的休克，其诊断标准中都应强调组织灌注不足 （三）感染性休克的血管活性药物应用 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 间羟胺（阿拉明）多巴胺:是一种内源性的儿茶酚胺,是去甲肾上腺素的前体,多巴胺可与多种不同亲和力受体结合,小剂量主要与多巴胺受体结合.扩张肾及肠系膜血管.中等剂量通过直接或间接促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素,作用于心脏B1受体,心率增加,SV增加.大剂量作用全身a受体,使血管收缩.多巴酚丁胺:是一种合成的多巴胺类似物,作用于B1,B2,a-受体.主要作用于B1受体.肾上腺素:是肾上腺髓质内合成的内源性
8、儿茶酚胺,是B1,B2,a-受体激动剂 去甲肾上腺素:是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质,为非选择a受体激动剂,对B1作用较弱,对B2几乎无作用.间羟胺:为a受体激动剂,对B1有较弱的激动作用,生压作用较去甲肾上腺素,弱,缓慢而持久.去氧肾上腺素:是一种合成的拟肾上腺素.血管活性药物的应用 1提高血压 提高血压是感染性休克应用血管活性药物的首要目标 2.改善内脏器官灌注 逆转组织缺血，才是休克复苏和血管活性药物应用的关键。3理想的血管活性药物应符合：迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS。不同药物对心脏和血管的作用不同 感染
9、性休克血管活性药物应用的新策略 背 景 近年脓毒症引起的血流动力学改变和近年脓毒症引起的血流动力学改变和隐隐匿性休克匿性休克的早期诊断受到广泛重视的早期诊断受到广泛重视 2003年年“拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动”(surviving sepsis campaign,SSC)提出提出充分复苏充分复苏的目标的目标-(pHi)(pHi)2004年提出了早期目标治疗年提出了早期目标治疗(early goal-directed therapy,EGDT)共 识 对血管活性药物疗效的评价不应单纯以血对血管活性药物疗效的评价不应单纯以血压升高为指标压升高为指标,应同时关注组织器官的血流应同时关注组织器官的
10、血流灌注灌注(pHi)(pHi)是否得以改善是否得以改善 改善组织器官的血流灌注改善组织器官的血流灌注,恢复氧输送和氧恢复氧输送和氧需求的平衡是治疗的终极目标需求的平衡是治疗的终极目标 上腔静脉血饱和度上腔静脉血饱和度(SvO2)70%和动脉血乳和动脉血乳酸值是监测组织缺氧的重要指标酸值是监测组织缺氧的重要指标 对去甲肾上腺素和多巴胺的再评价对去甲肾上腺素和多巴胺的再评价 多巴胺 小剂量多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺)的确具有的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用。选择性扩张肾血管和增加尿量的作用。但多巴胺是否具有确切的肾脏保护作用？但多巴胺是否具有确切的肾脏保护作用？目前
11、众多研究认为：目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无多巴胺对肾脏并无直接保护作用直接保护作用!严重感染患者应用小剂量多巴胺严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率率,对急性肾衰竭无预防作用对急性肾衰竭无预防作用 1.多巴胺（Dopa）1.常规剂量：常规剂量：220ug/kg/min 2.注意：注意：当当 Dopa1520ug/kg/min,如果如果 (a)SVRI 显著降低应更换：显著降低应更换：NE (b)SVRI 增高应更换：增高应更换：Epi 2.多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后感染性
12、休克患者应用多巴酚丁胺后,血压血压和心排出量明显增加和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分尿量和尿钠排泄分数无明显增加数无明显增加,但肾小球滤过率提高但肾小球滤过率提高,肌酐肌酐清除率明显增加清除率明显增加-表明肾脏灌注改善表明肾脏灌注改善 多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。至于其改善肾功能的能具有保护作用。至于其改善肾功能的机制尚待进一步研究机制尚待进一步研究 3.肾上腺素(Epi)药理作用药理作用:强烈兴奋强烈兴奋 受体和受体和 受体受体 临床效应：正性肌力和缩血管临床效应：正性肌力和缩血管 常规剂量：常规剂量：0.052ug/kg/min
13、应用指征应用指征 NE无效无效 低低CO低低SVRI dobu(110)+dopa/NE 肾上腺素-应充分认识其肾损害作用 肾上腺素可增加严重感染动物和患者的肾上腺素可增加严重感染动物和患者的全身氧输送和肾血流量全身氧输送和肾血流量,但同时降低肾小但同时降低肾小球滤过率球滤过率,加重肾脏损害加重肾脏损害 与多巴胺联合应用与多巴胺联合应用,肌酐清除率降低更为肌酐清除率降低更为显著显著 尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注,但但肾小球滤过率明显降低肾小球滤过率明显降低,加重肾脏损害加重肾脏损害 4.去甲肾上腺素(NE)药理作用药理作用:强兴奋强兴奋 受体，弱兴奋受体，弱
14、兴奋 受体受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：常规剂量：220ug/min(up to 200)应用指征：应用指征：SVRI明显降低的感染性休克明显降低的感染性休克 去甲肾上腺素(NE)既往认为既往认为,NE可引起严重的肾血管痉挛可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭，该结论源于导致急性肾衰竭，该结论源于Girbes 的的报道报道,即大剂量即大剂量NE动脉内注射可诱导动物动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭发生急性肾衰竭 目前尚无目前尚无NE导致急性肾衰竭的临床研究导致急性肾衰竭的临床研究报道报道 近年来证实近年来证实,NE可迅速改善感染性休克患可迅
15、速改善感染性休克患者血流动力学状态者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐显著增加尿量和肌酐清除率清除率,改善肾脏功能改善肾脏功能 血管活性药物的应用指征 积极积极充分的液体复苏充分的液体复苏(CVP 8-12mmHg)PAWP I518mmHg MAP 30ml/min,UO0.5m1/kg.h 分组：分组：5h更换更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Dobu不增加尿量，但明显增加不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加增加尿量，并不增加Ccr ConclusionConclusion 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具
16、有利尿作用多巴胺仅具有利尿作用 Dopa与Epi的比较 实验对象：腹腔感染的绵羊实验对象：腹腔感染的绵羊 分组：分组：Dopa:2 ug/kg/min Epi:40ug/min Dopa+Epi/4h From Bersten AD，et al，Crit Care Med,1995,23,537 Effect of Epi and Epi+Dopa on Ccr 010203040506070NsepticsepticBaseline15min180minNsepticSeptic010203040506070NsepticSepticEpi 40 ug/min Epi 40ug/min Dopa 2ug/kg.min NE vs NE+Dopa Patients with septic shock Vaso NE:0.18 ug/kg/min Dopa:2.5 ug/kg/min Group NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med,1998,24:564 NE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone