1、生死时速一昼夜 拯救生命 吉林黑龙江爱心大接力 尹文娇尹文娇 十二章十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱 席席 玉玉 慧慧 本章主要内容本章主要内容 凝血和抗凝血平衡凝血和抗凝血平衡 (Coagulation-Anticoagulation Balance)弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)(Disseminated Intravascular Coagulation)凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 1.1.内源性凝血系统内源性凝血系统 2.2.外源性凝血系统外源性凝血系统 3.3.血小板血小板 1.1.完整的血管内皮完整的血管
2、内皮 2.2.单核吞噬系统作用单核吞噬系统作用 3.3.生理性抗凝物质生理性抗凝物质 纤溶系统纤溶系统 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 凝血酶凝血酶 纤维蛋白纤维蛋白 凝血酶原（凝血酶原（）凝血酶凝血酶 纤维蛋白原（纤维蛋白原（）纤维蛋白纤维蛋白 a(+Ca2+)a、Ca2+凝凝 血血 内源性内源性 凝血系统凝血系统 Intrinsic Pathway 外源性外源性 凝血系统凝血系统 Extrinsic Pathway 内源性凝血系统内源性凝血系统 a 胶原胶原 a a a PL+Ca2+a PL+Ca2+a 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤
3、维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块 Ca2+1.2.3.因子激活物因子激活物 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 XIII XIIIa Ca2+外源性凝血系统外源性凝血系统 a PL+Ca2+a 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块 TF Ca2+a a,a TF-a复合物复合物 2000 胎盘胎盘 50 肺肺 50 脑脑 10 肝肝 20 肌肉肌肉 含含 量量（ug/mgug/mg）组组 织织 人体组织中人体组织中TFTF含量含量 凝凝 血血 血小板（血小板（Platelet）释放缩血管物质释放缩血管物质 血小板止血栓血小板止血栓
4、 参与凝血过程参与凝血过程 凝凝 血血 抗抗凝凝 血血一一 Vascular endothelium PGI2PGI2，ADPADP酶，酶，NONO 包括结缔组织的巨噬细胞、肝的枯否细胞、肺包括结缔组织的巨噬细胞、肝的枯否细胞、肺的尘细胞、神经组织的小胶质细胞、骨组织的破骨的尘细胞、神经组织的小胶质细胞、骨组织的破骨细胞等。细胞等。单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统 抗凝血二抗凝血二 灭活凝血酶和部分凝血因子灭活凝血酶
5、和部分凝血因子 生理性抗凝物质生理性抗凝物质 2.2.蛋白质蛋白质C C系统系统 抗凝血三抗凝血三 1.1.抗凝血酶抗凝血酶III III (antithrombin III,ATIII)和肝素和肝素 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 抗凝血四抗凝血四 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 降解纤维蛋白降解纤维蛋白 水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子 纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物(PAI(PAI-1 1等等)-内源性凝血时内源性凝血时PKPK分解产生激肽释放酶分解产生激肽释放酶 外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的tPAtPA和和uPAuPA 凝血凝血
6、 抗凝抗凝 凝血凝血 正常凝血正常凝血-抗凝血平衡抗凝血平衡 抗凝抗凝 抗凝抗凝 凝血亢进，纤溶相对弱凝血亢进，纤溶相对弱 广泛微血栓形成广泛微血栓形成 凝血凝血 凝血低下，纤溶抗凝增强凝血低下，纤溶抗凝增强 出血倾向出血倾向 凝血因子消耗，血小板减少凝血因子消耗，血小板减少 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 概念 病因和发病机制 影响因素 分期 临床表现 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation DIC)弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指
7、在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下,大量促凝物大量促凝物质入血质入血,凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活,形成广泛形成广泛的微血栓。微血栓的形成消耗了大量凝血因子的微血栓。微血栓的形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时继发纤溶亢进；和血小板，同时继发纤溶亢进；从而出现出血从而出现出血,休克，多器官功能障碍和溶血性贫血的危重病休克，多器官功能障碍和溶血性贫血的危重病理过程理过程.二、病因及发病机制二、病因及发病机制 病因病因 一、病因及发病机制一、病因及发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤,凝血抗凝失控凝血
8、抗凝失控 血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活 促凝物质入血促凝物质入血 发病机制发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 胶原暴露，激活胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统 VEC损伤，刺激其它细胞释放损伤，刺激其它细胞释放TF，启动外源性，启动外源性凝血系统凝血系统 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制PLT粘附，粘附，聚集的功能降低聚集的功能降低 产生产生tPA减少，减少，PAI-1增多
9、，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低 VEC的抗凝作用降低的抗凝作用降低 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝失控血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝失控 RBC破坏，释放大量破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集 WBC破坏释放破坏释放TF样物质，样物质，WBC受刺激表达受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血 血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活 疟疟 疾疾.血细胞破坏血细胞破坏 急性坏死性胰腺炎，急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶胰蛋白酶入血激活凝血酶原入血激活凝血酶原 蛇毒蛇毒激活激活FF，FF等，促进等，促进DICDIC发生发生
10、 肿瘤肿瘤细胞分泌促凝物质细胞分泌促凝物质 羊水羊水中含有组织因子样物质中含有组织因子样物质 内毒素内毒素刺激刺激VECVEC表达表达TFTF，损伤，损伤VECVEC 促凝物质释放入血促凝物质释放入血 严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制 1 2 3 白细胞白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞胞 内毒素内毒素损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。活剂，促进血小板的活化、聚集。细胞因子细胞因子作用于内皮细胞可使作用于内皮细胞可使TFTF表达增加；抗表达增加；抗凝和纤溶物质表达明
11、显减少凝和纤溶物质表达明显减少 二、影响二、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物 清除纤溶酶，清除纤溶酶，FDPFDP，内毒素等，内毒素等 坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等“封闭封闭”其功能其功能 全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 蛋白蛋白C C、ATAT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTF
12、 肝功能严重障碍肝功能严重障碍 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 孕妇孕妇3 3周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱凝活性减弱 血液的高凝状态血液的高凝状态 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损溶功能受损 微循环障碍微循环障碍 三、三、DICD
13、IC的分期的分期 分期分期 凝血状态凝血状态 表现表现 高凝期高凝期 凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝状态血液高凝状态 消耗性低凝期消耗性低凝期 凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活 血液低凝血液低凝 出血出血 继发性纤溶亢继发性纤溶亢进期进期 纤溶系统活跃纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP形成形成 出血明显出血明显 四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 特点：特点：广泛广泛 难止血难止血 （一）出血（一）出血 1、凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活纤溶系统激活 3
14、、FDP形成形成 纤溶酶水解纤维蛋白原（纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。出血的机制出血的机制 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1 1-4242 BB1515-4242 A A、B B、C C、H AH A、B
15、 B、C C、H H D D二聚体二聚体、多聚体 X X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纤维蛋白（原）产物被降解的纤维蛋白（原）产物-FDPFDP（FgDPFgDP ）FDPFDP形成形成 “3P3P”试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDP结合，使原本与结合，使原本与FDPFDP结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。DICDIC患者患者“3P3P”试验阳性。试验阳性。D D-二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指
16、标 凝血酶凝血酶 FbgFbg FbnFbn 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 D D-二聚体二聚体 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 （二）器官功能障碍（二）器官功能障碍 肾皮质坏死肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrome Sheehans syndrome（三）休（三）休 克克 血容量降低 心泵功能降低 血管床容量增大（三）休（三）休 克克 （四）贫（四）贫 血血 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 (Microangiopathic hemolytic anemia)概念：DIC患者伴发的溶血性贫血，特征是外周血涂片可见形态各异的裂体细胞，脆性高，易溶血。机制：机制：1、RBC挂在纤维蛋白丝上挂在纤维蛋白丝上 2、红细胞变形能力下降红细胞变形能力下降 裂体细胞裂体细胞 Case 患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血 斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，