1、ICUICU真菌感染和先秦法家思想真菌感染和先秦法家思想 宜昌中心医院宜昌中心医院ICU ICU 周周 刚刚 首先首先say sorry,say sorry,我是标题党我是标题党 借这个机会自我学习一下借这个机会自我学习一下 1、危险（宿主）因素：、危险（宿主）因素：（1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-96小时仍 有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群 患者因素：患者因素：a、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD 等肺 部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基 础情况6,19-2
2、4。19Seninars in Respiratory Infection.1990;5(3):157.20 Clin Infect Dis.2001;33:1824-1833.21 Clin Infect Dis.1998;27:1138-1147.22 Arch Surg.1999;134:657-64;discussion 664-5.23 Crit Care Med.1998;26(12):2010-5.24 Gastroenterol Hepatol.1998 Apr;21(4):188-90.让我们开始沉闷无比的指南的学习吧让我们开始沉闷无比的指南的学习吧 b、存在念珠菌定植，尤其
3、是多部位定植或某一部位持续定植18,25,26。持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定 植指同时在2个部位分离出真菌，即使菌株不同。若有条件，高危患者2次/周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位，标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。当定 植指数（CI）0.4或校正定植指数（CCI）0.5时有意义。对于CI的诊 断阈值为口咽/直肠拭子标本培养1 CFU/mL、胃液/尿102 CFU/mL、痰 104CFU/mL；对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培养102 CFU/mL；胃液/尿/痰105CFU/mL27,28。治疗相关性因素：治疗相关性因素：a、各
4、种侵入性操作：机械通气48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等26,26-32。b、药物治疗：使用3种抗生素/广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等29，32-39。c、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等22，29，40，41。（2）存在免疫功能抑制存在免疫功能抑制的基础疾病的患者的基础疾病的患者 （如：血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在 移植物抗宿主病等），当出现体温38或36，满足下
5、列条件之一的属于高危人群 存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一13，42-45：a、中性粒细胞缺乏（2周或静脉化疗2个疗程）；d、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松 0.5mg/kg/d以上2周）。高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者,如如46-51：a、肝移植伴有下列危险因素：、肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（3天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。b、心脏移植伴有下列危险因素：、心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、CMV感染、移植后需要透析、病区内在2个月内曾有其他患者发
6、生侵袭性曲霉感染等。c、肾移植伴有下列危险因素、肾移植伴有下列危险因素:年龄40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。d、肺移植伴有下列危险因素：、肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、皮质类固醇治疗等。满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任 一条危险因素。一条危险因素。像不像法律条文？像不像法律条文？（1）主要特征）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。2、临床特征：、临床特征：如：侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变
7、影；光晕征（Halo sign）；新月形空气征(air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现14，52-54。像不像法律条文？像不像法律条文？呼吸系统：呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。腹腔：腹腔：具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流
8、管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常（如：WBC200 mm3）。泌尿系统泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC5个/HP,女性10个/HP）；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。中枢神经系统：中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、神经根瘫痪、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。血源性：血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培
9、养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染18，56，57。（2）次要特征：）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证 据（常规或生化检查）三项中的两项55。如：像不像法律条文？像不像法律条文？（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105/ml）；3、微生物学检查、微生物学检查：所有标本应为新鲜、合格标本；其检测手段
10、包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：像不像法律条文？像不像法律条文？（5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿 105/ml）；（6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养 阳性。（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性14，50，58。像不像法律条文？像不像法
11、律条文？确诊确诊IFI 1、深部组织感染、深部组织感染 经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学 证据（镜检/培养或特殊染色）16。2、真菌血症、真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除污染。3、导管相关性真菌血症、导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培 养菌落计数15CFU,或定量培养菌落计数102 CFU，且与外周血培养 为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊17，18。若为隧道式或 抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。16 Clin Infe
12、ct Dis.2002;34:7-14.17 Clin Infect Dis.2001;32:1249-1272.18Crit Care Med.2006 Mar;34(3):730-7.像不像法律条文？像不像法律条文？分层诊断标准分层诊断标准 宿主因素宿主因素 临床特征临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 +临床诊断临床诊断 +-拟诊拟诊 +-刑事侦缉档案刑事侦缉档案 主观因素主观因素 作案特征作案特征 作案人作案人 直接证据直接证据 罪犯罪犯 +疑罪人疑罪人 +-犯罪嫌疑人犯罪嫌疑人 +-疑罪从有疑罪从有 疑罪从无疑罪从无 大胆的假设大胆的假设 小心的求证小心的求证
13、庄严的宣判庄严的宣判 医生的思维类似执法者的思维医生的思维类似执法者的思维 林林总总的临床指南林林总总的临床指南 错综复杂的法律条文错综复杂的法律条文 一个狡猾的不轻易留下证据的对手 造成的危害巨大 他总是连累无辜，然后作案后从人群中悄然离开 他让我们不停的质疑自己的经验 面对真菌感染我们真的很有把握吗面对真菌感染我们真的很有把握吗 我们收集的证据够吗?足以让我们下决心定性吗?什么时候宣判?定下多重的刑罚?面对真菌感染我们真的很有把握吗面对真菌感染我们真的很有把握吗 最大的困扰：最大的困扰：准确和时间准确和时间 肝功能不全的食道和/或口咽念珠菌病患者，建议用法为35 mg/d，并且不给予初始负
14、荷剂量。尚无在严重肝功能不全(Child-Pugh评分 9)中应用的临床经验。依据结果来审判执行依据结果来审判执行 难道一定要等犯罪难道一定要等犯罪分子的危害出现后分子的危害出现后才能依法打击吗？才能依法打击吗？法的时滞性法的时滞性 法的不准确性法的不准确性 条文法条文法 有法难依甚至无法可依有法难依甚至无法可依 案例法案例法 案例成法案例成法 法的惩罚（伤害性）法的惩罚（伤害性）对受害者的伤害对受害者的伤害 对无辜者的伤害对无辜者的伤害 抗真菌抗真菌 过于迟疑过于迟疑 过于激进过于激进 *适用于侵袭性曲霉菌病和发热性中性粒细胞减少患者;食道或口咽部念珠菌病用量为50 mg/d*对于中度肝功能
15、不全(Child-Pugh评分79)的侵袭性曲霉菌病患者，建议在初始负荷剂量70 mg后将每日用量下调为35 mg。对于中度肝功能不全的食道和/或口咽念珠菌病患者，建议用法为35 mg/d，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全(Child-Pugh评分 9)中应用的临床经验。真菌抗感染要求持续时间长真菌抗感染要求持续时间长 七年以上十五年以下的有期徒刑七年以上十五年以下的有期徒刑 你真有决心提前打击吗？你真有决心提前打击吗？伊夫堡伊夫堡 卓越的的安全性卓越的的安全性 犯人谱广，有效覆盖杀人犯人谱广，有效覆盖杀人犯、政治犯、流氓犯；犯、政治犯、流氓犯；作用人体和心灵，不针对作用人体和心灵
16、，不针对一般的犯人，必须是相当一般的犯人，必须是相当级别的才有必要，联合手级别的才有必要，联合手铐脚铐，有加乘性；铐脚铐，有加乘性；对政治犯无天然耐药。对政治犯无天然耐药。科赛斯（棘白菌素）科赛斯（棘白菌素）卓越的的安全性和耐受性；卓越的的安全性和耐受性；抗菌谱广，有效覆盖白念抗菌谱广，有效覆盖白念尤其非白念，以及曲霉；尤其非白念，以及曲霉；作用细胞壁，与氮唑类或作用细胞壁，与氮唑类或多烯类无交叉耐药，对氟多烯类无交叉耐药，对氟康唑、两性霉素康唑、两性霉素B B或氟胞嘧或氟胞嘧啶耐药的念珠菌均具有体啶耐药的念珠菌均具有体外抗菌活性，联合治疗有外抗菌活性，联合治疗有加乘性；加乘性；对念珠菌分离株无天然耐对念珠菌分离株无天然耐药。药。宣判就代表着结果和惩罚宣判就代表着结果和惩罚 我们都害怕过手底下出现冤案我们都害怕过手底下出现冤案 伊夫堡：伊夫堡：岛上监狱里最有名的岛上监狱里最有名的“囚徒囚徒”当属当属基督山伯爵基督山伯爵一一书里的主人公，他遭到陷害被书里的主人公，他遭到陷害被“关押关押”在此长达在此长达14年年 大家都有心慈手软反大家都有心慈手软反 而导致病情加重的时而导致病情加重的时