1、ICU镇痛与镇静 沈锋 贵阳医学院附属医院 ICU患者处于强烈的应激环境之中 自身严重疾病的影响：各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等。环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世。隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 应激反应 焦虑、躁动 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱 氧供氧耗 应激源 身体不适 心理不适 ICU患者高度应激状态的不良后果 焦虑和躁动可引发意外拔管 Carrion,CCM 2000；28：63 镇
2、痛与镇静是ICU基本治疗组成 5050的病人对于的病人对于 其在其在ICUICU中的经历中的经历 保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆 Fraser,Pharmacotherapy 2000；20：75 5 70以上的病人以上的病人 在在ICU治疗期间治疗期间 存在着焦虑与躁动存在着焦虑与躁动 国内ICU患者的心理不良经历 3131家三甲医院，家三甲医院，234234例患者例患者 病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 噪音和医疗操作引起的不良经历 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 ICU不
3、良经历可加重病情 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 ICU不良经历可影响病人预后 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 ICU病人镇痛镇静的目的与意义 1 消除或减轻消除或减轻病人的疼痛病人的疼痛及躯体不适及躯体不适感，减少不感，减少不良刺激及交良刺激及交感神经系统感神经系统的过度兴奋的过度兴奋 2 帮助和改善帮助和改善病人睡眠，病人睡眠，诱导遗忘，诱导遗忘，减少或消除减少或消除病人对其在病人对其在ICU治疗期治疗期间病痛的记间病痛的记忆忆 3 减轻或消除病减轻或消除病 人焦虑、躁动人焦虑、躁动 甚至谵妄，防甚至谵妄，防 止病人的无意止病人的无意 识行为（挣
4、扎识行为（挣扎）干扰治疗）干扰治疗，保护病人的，保护病人的 生命安全。生命安全。4 降低病人代谢降低病人代谢速率，减少速率，减少氧耗氧需，氧耗氧需，使组织氧耗使组织氧耗的需求适应的需求适应受损的氧输受损的氧输送状态，减送状态，减轻器官的代轻器官的代谢负担。谢负担。镇静和镇痛是ICU治疗的基础 镇静 镇痛 抗焦虑 遗忘 呼吸 循环支持 抗感染，其它 ICU患者患者疼痛疼痛的的判断判断 原发疾病 各种监测 治疗手段(显性因素)长时间卧床制动 气管插管(隐匿因素)等 镇痛永远是基础！镇痛是基础；在镇痛的基础上适当镇静。ICU病人病人镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗的方法与药物选择的方法与药物选择 镇痛治疗镇
5、痛治疗 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中
6、，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。杜非合计：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 曲马多：对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎
7、镇痛药(NSAIDs)：NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。镇痛的非药物治疗 心理治疗 物理治疗 镇静镇静治疗治疗 镇静药物 减轻应激反应；辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动；提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力 使病人获得良好睡眠等；镇静保持病人安全和舒适ICU综合治疗的基础。理想的镇静药 起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复
8、；价格低廉等。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。安定安定：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。氯羟安定氯羟安定：氯羟安定的优点是对血压
9、、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。咪唑安定咪唑安定：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚丙泊酚 丙泊酚是一种静脉镇静药物；起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见
10、于心脏储备功能差、低血容量的病人。长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考 药物名称 负荷剂量 维持剂量 咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg 氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg 安定 0.02-0.1mg/kg 丙泊酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg 镇静中实施每日唤醒计划 唤醒方法：每天定时停用所有镇静剂，待
11、病人意识恢复、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静（剂量以原剂量1.5倍开始），达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。每日唤醒方案 进一步缩短拔管时间和ICU留治时间 镇静镇痛的注意事项 对呼吸功能的影响：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。因此必须监测呼吸功能变化。对循环功能的影响：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。丙泊酚对心脏传导系统有抑制作用，注意心率的变化。消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；对神经肌肉的影响：芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直；哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐
12、）。苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。代谢功能：代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。丙泊酚：长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平。丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血
13、症。此时应立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。肾功能：肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。凝血功能：凝血功能：非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。以防治。免疫功能免疫功能：长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下。ICU镇痛镇静镇痛镇静的的疗效评估疗效评估 ICU的镇痛镇静与全身麻醉存在区别 手术中全身麻醉 1.1.时间往往较短时间往往较短 （多麻醉手术时间 2.强调适度(要求尽量
14、保留自主 呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能)3.需定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能.评估是合理、适度镇痛与镇静的保证 镇痛不足导致：镇痛不足导致：机体应激 睡眠不足 代谢改变 疲劳 定向力障碍 心动过速 组织耗氧增加 凝血过程异常 免疫抑制 分解代谢增加 镇静不足镇静不足（焦虑躁动）：（焦虑躁动）：人机对抗 耗氧量增加 意外拔除各种装置和导管 镇痛镇静过深导致：1.各种反射过度抑制 2.胃肠道功能抑制 3.消化道出血危险性 4.心血管抑制 合理、适度合理、适度的的镇痛、镇静 镇痛是基础、镇静是辅助 疼痛基本控制 安静合作 易于唤醒 无循环波动 无躁动发生 经常评估、及时调整 恰当镇静
15、 改善患者的呼吸循环 咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化 用药前用药前 用药用药2小时后小时后 停药时停药时 拔管后拔管后 呼吸（次呼吸（次/分）分）30.054.37 16.594.78 14.312.89 20.315.24 心率（次心率（次/分）分）108.1629.68 81.2819.31 62.5119.12 91.5314.50 SaO2（%）86.114.30 94.803.60 96.932.79 94.632.64 华西医学2007，22（4）35 恰当镇静缩短恰当镇静缩短机械通气天数机械通气天数 days 邻床心肺复苏时各组患者循环生理改
16、变邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变 在在ICU进行进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HR、SBP均显著升高。均显著升高。镇静治疗组患者循环稳定，镇静治疗组患者循环稳定，HR、SBP、MAP与基础值相比无显著差与基础值相比无显著差异。异。在在ICU进行进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%80%的患者的患者出现心律失常，值得注意的是，有出现心律失常，值得注意的是，有46.1(1226)的患者出现房早及室早，如的患者出现房早及室早，如未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况 血糖持续升高达血糖持续升高达24 h以上，对以上，对患者机体代谢将产生严重不良患者机体代谢将产生严重不良影响。影