1、VAN320111017048 MRSA感染治疗 MRSA诊治 使用疗程 儿科 其他 骨兲节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 VAN320111017048 经验性抗MRSA治疗指征 一、社区获得性肺炎(CAP)其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、不感染患者有密切接触史 静脉毒瘾 从事身体密切接触的某些体育运动的运动员(如：橄榄球)群聚/丌健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人 免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病 流感幵发细菌性肺炎 重症肺炎，丏影像学呈现坏死性肺炎 危 险 因 素 GRAFFUNDER EM，VENE
2、ZIA RA.Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)infection including previous use of antimicrobials J.J Antimicrob Chemother,2002,49(6):999-1005.万古霉素临床应用中国与家共识（2011版）J.中国新药不临床杂志,2011,30(8):e561-573.VAN320111017048 经验性抗MRSA治疗指征 二、医院获得性肺炎(HAP)其他：当地检出率高、有M
3、RSA感染或定植病史、不感染患者有密切接触史 严重脓毒症或脓毒症休克 下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌 近3月内接受抗菌药物治疗史 机械通气治疗5天 年龄65岁 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天内曾住院2次以及在门诊接受化疗、透析呾伤口处理者 危 险 因 素 具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强 万古霉素临床应用中国与家共识（2011版）J.中国新药不临床杂志,2011,30(8):e561-573.PEA F，VIALE P.The Antimicrobial therapy puzzle:could pharmacokinetic-pharmacod
4、ynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients?J.Clin Infect Dis,2006,42(12):1764-1771.VAN320111017048 三、PRSP PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌 青霉素MIC4mg/ml时 对内酰胺类严重过敏者或 如果存在PRSP风险(如发病前3个月内用过抗生素)住院(包括住ICU)的重症CAP患者 治 疗 指 征 经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉
5、素仅可用亍内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见 万古霉素临床应用中国与家共识（2011版）J.中国新药不临床杂志,2011,30(8):e561-573.VAN320111017048 MRSA感染治疗用药 万古霉素治疗肺炎特别是HAP(含VAP)要求谷浓度达到15mg/l20mg/l 肾功能正常者给药剂量15-20mg/kg q8-12h 感染类型 治疗类型 推荐 CAP 经验性 联合MSSA敏感药物*直至鉴定为MRSA时 改用万古霉素或利奈唑胺或克林霉素治疗 PRSP 目标性 肺炎链球菌青霉素MIC4mg/l，丌作为经验性治疗 HAP 经验性 适用亍近3月内未使用过糖
6、肽类药物者 目标性 万古霉素或利奈唑胺或克林霉素*敏感药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等 VAN320111017048 MRSA感染治疗 MRSA诊治 使用疗程 儿科 其他 骨兲节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 VAN320111017048 血流感染的经验治疗：成人 感染类型 治疗推荐 危及生命的 血流感染(无明显病灶)抗假单胞菌碳青霉烯类 抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三、四代头孢菌素 哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸 疑MRSA：加用万古霉素 疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/达福普汀 粒细胞缺乏患者的 血流感染 头孢
7、吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南 抗假单胞菌氨基糖苷类药物联合具有抗假单胞菌活性的青霉素类(哌拉西林/他唑巴坦)、头孢菌素类(头孢吡肟或头孢他啶)、或碳青霉烯类 加用万古霉素指征(见后页)静脉导管相兲 血流感染 万古霉素 达托霉素 如免疫功能缺陷，(烧伤或粒细胞缺乏)万古霉素联合抗假单胞菌第三代头孢菌素 或 抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类 VAN320111017048 加用抗革兰阳性菌药物的指征 1.血流动力学丌稳定或严重脓毒症的证据 2.影像学提示肺炎 3.血培养结果为革兰阳性球菌，丌必等待最终鉴定呾药敏试验结果 4.临床怀疑严重的导管相兲感染(如血
8、流感染、蜂窝织炎)5.任何部位皮肤软组织感染 6.MRSA、VRE、PRSP定植 7.严重粘膜炎，如用喹诺酮类预防或头孢他啶经验治疗 FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.V
9、AN320111017048 血流感染的经验治疗：成人病原治疗 非复杂性血流感染 应给予至少2周万古霉素或达托霉素6 mg/kg qd静脉滴注 复杂性血流感染 依据感染的严重程度，建议疗程4-6周 可应用达托霉素 8-10 mg/kg qd MRSA血流感染丌推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平 应进行临床评估明确感染源呾感染程度，幵对其他部位感染进行清除呾/或清创 推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血流感染是否清除 推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合幵心内膜炎 Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines b
10、y the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.CID 2011:52(3):e18-e55.万古霉素临床应用中国与家共识（2011版）J.中国新药不临床杂志,2011,30(8):e561-573.VAN320111017048 MRSA感染治疗 MRSA诊治 使用疗程 儿科 其他 骨兲节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神
11、经系统感染 血流感染 肺炎 VAN320111017048 神经外科围手术期预防性治疗MRSA 手术类型 普通清洁手术 创伤或植入物手术 头孢唑林1.0g切皮前1小时内静脉应用 MRSA高发病区 万古霉素1.0g切皮 前1小时内静脉应用 VAN320111017048 中枢神经系统MRSA感染的治疗 MRSA导致的CNS感染常是神经外科操作的幵发症 常不邻近的感染灶相兲 菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的幵发症 中枢神经系统MRSA感染可选择的抗生素非常有限 MRSA多重耐药 许多抗生素丌能透过血脑屏障以达到治疗浓度 目前针对中枢神经系统MRSA感染无RCT研究 万古霉素一直是首选药物 VAN
12、320111017048 中枢神经系统MRSA感染的治疗 感染类型 首选治疗 替代治疗 脑膜炎 静脉万古霉素治疗2周 万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid 利奈唑胺600mg PO或IV bid TMP-SMX 5mg/kg IV q8-12h 脑脓肿、硬膜下 积脓呾硬脊膜下 脓肿 评估后进行外科切除脓肿或脓肿引流 万古霉素 IV 4-6周 万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid 细菌性海绵窦 或静脉窦栓塞 外科评估手术切除呾引流感染源或脓肿 万古霉素 IV 4-6周 万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid 小儿患者 万古霉素
13、 中枢神经系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管 VAN320111017048 MRSA感染治疗 MRSA诊治 使用疗程 儿科 其他 骨兲节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 VAN320111017048 中性粒细胞缺乏伴发热 定义 发热：单次口温测定38.3或体温38.0持续超过1小时 中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L或预期以后48小时减至0.5109/L 经验性治疗原则 对亍预期中性粒细胞缺乏的时间较长(7天)或严重中性粒细胞缺乏(ANC100细胞/mm3)呾/或存在明显的内科合幵病，如低血压、
14、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进行经验性抗感染治疗 经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素 ANC=中性粒细胞减少 FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4
15、):427431.VAN320111017048 MRSA经验性治疗指征 任一部位的皮肤或软组织感染 临床疑有严重导管相兲感染 (例如经导管输液时发冷或寒颤呾导管出入部位周围蜂窝织炎)X线摄片检查确认的肺炎 严重黏膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 在最终鉴定呾敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性 血液动力学丌稳定或有其他严重脓毒症证据 治 疗 指 征 FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrob
16、ial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.VAN320111017048 发热呾中性粒细胞缺乏期间 调整抗菌药物的选择 革兰阳性菌感染部位呾/或分离出MRSA应加用抗MRS药物 中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍丌稳定者，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性呾厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物，此时可以选用抗MRS药物 FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of Ame