1、 1 ICU 病房医疗文件病房医疗文件 2003 年年 7 月月 2 ICU 病房医疗文件病房医疗文件 第一部分：医疗管理和质量控制第一部分：医疗管理和质量控制 4 一各个岗位的职责 4 1.一线医师职责 2.二线医师职责 3.ICU 主管医师的职责 4.ICU 护士长职责 5.ICU 药疗护士职责 6.ICU 带班护士职责 7.ICU 白班护士职责 8.ICU 夜班护士职责 9.ICU 护理员职责 10.ICU 清洁员职责 二ICU 的规章制度 .6 11.每日工作常规 12.ICU 医嘱管理 13.ICU 病历讨论制度 14.死亡病历讨论制度 15.ICU 危重病人抢救制度 16.ICU
2、欠费病人治疗原则 17.ICU 患者病情告知制度 18.ICU 期间病程记录细则 三ICU 病房常用的诊疗细则 12.19.心血管手术 ICU 的监护内容 20.临时起搏器的管理 21.IABP 应用管理细则 3 22.肺部及呼吸道的管理细则 23.术后 ARDS 治疗原则 19 24.外科 ICU 动脉置管道的管理常规 25.中心静脉导管的管理细则 26.术后抗凝的管理细则 27.术后镇静止痛的管理细则 28.术后拔出气管插管指征 29.术后抗生素治疗的原则 27 30.ICU 的营养支持 31.ICU 血糖处理细则 32.术后出血的处理常规 33.术后心电图的管理细则 34.血气标本的留取
3、及结果观察细则 35.外科 ICU 心电监护管理常规 36.术后消化道出血和穿孔的处理 37.术后肾功能不全的治疗原则 38.外科 ICU 患者内生肌酐清除率表 39.多脏器功能不全的临床治疗原则 40.冠心病的术后处理 40 41.先心病的术后处理 42.瓣膜病的术后处理 43.大血管手术的术后处理 44.肺动脉栓塞取栓术的术后处理 45.心肺复苏常规 46.二性霉素 B 的临床应用 第二部分：第二部分：ICU 人员培训和再教育管理人员培训和再教育管理58 47.ICU 医师培训目标 第三部分：第三部分：ICU 的科研规划的科研规划.60 4 第一部分：医疗管理和质量控制第一部分：医疗管理和
4、质量控制 一各个岗位的职责一各个岗位的职责 1.一线医师工作职责一线医师工作职责 在 ICU 主管医师和 ICU 二线医师的指导下进行临床工作，值班时一定要坚守岗位，不得擅自离开 ICU。病情发生变化时，必须立即向二线医师请示并遵照执行，对各种治疗反应和检查结果也应及时汇报。1.白班 8:00，夜班 18:00 参加交班查房，明确上一班病情变化，执行查房指示，将上级医师对病人的病情分析、进一步的诊疗计划等重要内容详细记录在病程中。2.开所有病人的各种化验单、输血预约单、医嘱、ECG 申请单、X 线申请单、超声预约申请单，各种特殊药品和物品的申请单、特殊患者的会诊申请单等。3.在病人 X 线片和
5、心电图回报后，及时汇报上级医师，一起观察，并依据情况进行处理。4.开医嘱时，要字迹清楚，字迹潦草导致临床出现纠纷时，开医嘱的医师负责任。在第二天清晨执行前，必须再次核实，以确定所给的药品是否需要，尤其是泵入的血管活性药，并与接班的医师作好交接班。开医嘱时有疑虑，及时请示上级医师。5.积极主动的进行医疗工作，认真观察病人病情变化，及时主动提出诊疗意见，并将意见向二线医师汇报，对自己不能肯定的所有诊疗，及时请示二线医师，获得同意后方可执行其医嘱。6.对一般病情变化进行处理，当病情发生较大变化（严重电解质紊乱、严重心律失常、心功能不全、急性呼吸窘迫、肺高压危象、心肺复苏）时，以及给病人输血、血浆、白
6、蛋白时，必须向上级医师汇报，在指导下进行诊疗。7.切口换药、拔气管插管、引流管、调整起搏器为一线医师的工作。当病人病情较重时，应在二线医师的指导下进行。8.带气管插管病人是否拔气管插管的指征，应由二线医师决定。9.接当天手术病人，向外科医师了解手术情况、手术方式，对术后早期病情进行严密观察、积极处理、及时请示汇报。10.认真完成病程记录，病程记录必须有当班二线医师的签字，有重大病情变化时应在抢救结束后 1 小时内记录。5 11.上班时间要求在病房巡视，不得离开病房，以发现病情变化，以保证临床工作质量。夜班不能睡觉，如全部病人病情平稳，在当晚 24:00 到次日 6:00，两名一线医师可轮流稍作
7、休息，但不得离开病房，必须保证留一名医师在床旁处理病人，如病人病情波动，2 名医师必须协作处理至病情平稳为止。2二线医师工作职责二线医师工作职责 在中心主任和 ICU 主管医师的领导下，负责 ICU 的主要医疗工作，并参与ICU 病区的管理、科研、教学及协调医患关系，在 ICU 主管医师不在的情况下，代理其工作并承担相应责任。1.二线医师是 ICU 病房病人诊断、治疗任务的主要承担者。2.白班 8:00，夜班 17:00 参加交班，详细了解患者在上一班的病情变化，在 ICU主管医师的带领下，制定当日的诊疗方案；指导、督促一线医师执行查房指示，周末由当日二线医师带领查房。3.指导一线医师处理病情
8、，观察治疗效果。对较大的病情变化（如严重电解质紊乱、严重心律失常、急性呼吸窘迫、肺高压危象、心肺复苏等）必须亲自处理并组织抢救。如处理病情无改善或病因难以判断时，应向 ICU 主管医师请示，必要时与外科医师联系、或中心领导请示，及向家属告知病情。4.指导一线医师进行简单常规操作（如拔气管插管、拔各种引流管、导尿管等），亲自完成较大的操作（如危重病人的各种置管、胸穿、腹穿、拔管）等。5.带气管插管病人是否拔出气管插管的指征，应由二线医师决定。6.督促一线医师完成其工作（开具各种处方、化验单、申请单等）；检查一线医师病程记录是否全面、准确、及时，并在一线医师的病程记录上签字，重大抢救由二线医师亲自
9、记录。7.接新手术病人，向外科医师了解手术方式、术中情况，密切观察术后早期的病情变化，积极处理、重大病情发生时及时请示汇报。8.15:00 向家属交待病情。在 ICU 住院 7 天以上、特殊、危重患者，上级医师指定专人向家属当面告知病情和诊治情况。9.每日接班后和下班前，各进行一次带领全部一线医生及相关护士的查房，包括修改医嘱，重新提出新的诊疗计划等，下一班医师未到时，不得离开病房。10.病人病情稳定情况下，23:00 后可在 ICU 内休息，但不能离开 ICU，休息前带领一线医师和领班护士查房，制定夜间的诊疗和护理计划。6 3ICU 主管医师职责主管医师职责 在科主任的领导下，负责 ICU
10、的医、教、研及行政管理工作。1.主持制定及补充、修正、健全 ICU 的各项医疗及护理规章制度并督促落实。2.每日查房，组织制定 ICU 内所有患者的诊疗方案，决定重大抢救措施，保证本 ICU 病房的医疗质量。3.对特殊、危重、病情复杂的，或在 ICU 病房住院 7 天以上的患者，组织相关科室人员进行会诊讨论，制定下一步诊疗及护理方案。4.带领、并督促、检查一线、二线医师积极主动完成自己的病历书写、诊断治疗、各种操作等工作。5.组织制定 ICU 内各级医师及护理人员的培养计划，并负责落实、考核。6.组织制定与积极带领医护人员主动完成临床相关的科研任务。二二ICU 的规章制度的规章制度 11ICU
11、 的每日工作常规的每日工作常规 ICU 医师独立处理 ICU 病房患者的诊治工作，如手术病人，应详细向手术组成员了解手术过程、及手术中的问题便于术后的诊断和治疗；如术后有再次手术的指征，应迅速与相关外科医师联系。1.管道：管道：每班接班后常规检查每一个患者各种管道（引流管、起搏器、IABP、飘浮导管、气管插管等）的应用状态，发现有异常时，及时督促和处理，一线医师不能够自行处理的需及时请示二线医师处理。2.ECG：CABG 术后患者，一线医师应常规在上午和下午分别作心电图一次，和术前的心电图作对比，怀疑或诊断有心肌缺血时，立即通知二线医师，由二线医师依据患者当时的血流动力学情况决定是否立即通知术
12、者；同时检查相应的心肌酶谱，以进一步确诊。3.引流管：引流管：一般患者术后第 1 天拆除其取静脉的肢体绷带，胸管在术后第 1 天 7 下午拔出；特殊胸液较多、应用抗凝剂或心肺功能不全的患者的引流管的拔出应由二线医师决定。4.饮食：饮食：术后当天或第 1 天晨以前拔出气管插管的患者，无腹部禁忌症，应常规进食；如术后第 2 天还不能拔出气管插管，应下胃管经给予胃肠道饮食。如酸奶或能全力、匀浆，并同时给予培菲康（三联活菌）和麦滋林（谷胺酰胺）。5.X 线片：线片：常规手术当天和术后第一天的患者，应常规照床旁 X 线片；其它由二线医师决定。另外凡进行了有创操作的如 IABP、气管插管、气管切开后，或怀
13、疑有气胸、液胸等在进行完操作后，需重新照 X 线片以确定操作效果。6.X 线片阅读：线片阅读：X 线片应仔细阅读，对于各种导管（深静脉、IABP、S-G 导管、起搏器）的位置、气胸、胸腔液体、气管的位置、胃部涨气，肺部纹理等情况要详细描述，对影响呼吸的胃胀气必须给予处理（包括下胃管或口服马叮林等）。同时注意有无胸腔的遗留的手术纱布、针等物质，如有异常立即通知相关人员进行核实。7.痰培养：痰培养：术后第 2 天不拔管的患者，均常规进行痰培养（开医嘱）；气管切开患者常规每日或视病情进行痰培养。8.中心静脉导管：中心静脉导管：所有在 ICU 的患者常规行中心经脉压实时监测，特别平稳、住院时间长的个别
14、患者，不监测时需经二线医师同意。中心静脉导管原则 5天均应拔出；超过 5 天不拔出的中心静脉导管，应由二线医师根据患者全身情况和导管局部情况决定是否更换；7 天（含第 7 天）中心静脉导管必须更换。对 5 天以上拔出的均应常规进行导管培养。9.术后肌酐术后肌酐：150mmol/L 的患者，术后常规下医嘱留取 24 小时尿，检查内生肌酐清除率，并填写专门的记录单，供计算每日需要经肾脏排泄的药物进行。肾功能不全患者在应用地高辛时，均应常规查地高辛血药浓度，依据血药浓度调整地高辛的用量。10.抗凝单：如为抗凝单：如为一线医师每日填写瓣膜术后患者的华法林抗凝记录单，并根据抗凝结果调整用药，如不能确定其
15、用药剂量的，需及时请示二线。12ICU 的医嘱管理的医嘱管理 1每天的医嘱由主管医师查房后执行 8 整个治疗期间如遇病情变化，可根据实际情况随时更改。2。为了便于 ICU 治疗期间的医嘱统一管理，其它非 ICU 的值班医生更改医嘱时，需与 ICU 的值班医生沟通，无异议后开出书面医嘱后方可执行；如处理意见不能统一，应向上级医生汇报或组织讨论后，按上级医生或讨论意见执行。3ICU 的治疗期间必须开具书面医嘱（除紧急抢救时，随即及时补开）。ICU 期间不执行口头医嘱。4有更改的医嘱的医生，必须在更改医嘱的旁边注明时间，并签名。外科外科 ICU 新医嘱单执行条例新医嘱单执行条例 1.医嘱仍然由 IC
16、U 医师在目前的医嘱单上，如同以前开每日医嘱，但仅仅作为医嘱的提醒之用。2.护士在具体执行时，由医师再次核实、签字后方可执行，医师不签字，护士不得给予治疗。3.医嘱要求字迹清楚，不得潦草。4.长期医嘱：由当班护士根据患者情况填写，医师核实后签字并执行（开始有起始时间，结束有停止时间）。6临时医嘱：所有临时医嘱均需写在临时医嘱单上。包括 凡一次性给予诊疗（肌注、皮下、静脉、含服、外用），注明使用方法、时间。单次输液（注明：其大约的速度即多长时间输完）。血管活性药：（如注明随血压波动调节）。补钾（注明：随血钾调整）。胰岛素泵入（如：随血糖调整，控制血糖在 160180mg/dl）13ICU 的病例讨论制度的病例讨论制度 1.患者在 ICU 的住院时间大于 1 周、或病情复杂、危重或涉及其它科室的特殊专业时应组织对其诊疗方案进行讨论。2.患者在 ICU 住院期间的会诊讨论，原则由 ICU 二线医师提出并负责通知、组织相关的医生进行，并负责其记录。3.也可由其病房医生提出，由 ICU 医生与其共同组织讨论。9 4.需外院会诊时，由 ICU 的医生将相关病历摘要书面汇报医务处，通过医务处联系相关