1、第四节第四节 血栓与止血检查血栓与止血检查 出血出血 血栓血栓 平衡平衡:止凝血止凝血 抗凝血（纤溶）抗凝血（纤溶）失平衡失平衡:止凝血止凝血 抗凝血（纤溶）抗凝血（纤溶）血栓血栓 出血出血 基础理论基础理论 血小板血小板 止血机制止血机制 血管血管 凝血机制凝血机制 抗凝机制抗凝机制 血管壁的止血作用血管壁的止血作用 血管的收缩（血管的收缩（N反射和收缩血管的活性物质）反射和收缩血管的活性物质）血小板的激活（内皮血小板的激活（内皮C的胶原纤维暴露）的胶原纤维暴露）凝血系统的活化（胶原纤维凝血系统的活化（胶原纤维-内；内；T因子因子-外）外）局部血粘度的增高局部血粘度的增高 血小板止血血小板止
2、血 血小板粘附：血小板与异物血小板粘附：血小板与异物 血小板聚集：血小板与血小板血小板聚集：血小板与血小板 释放反应释放反应 凝血和血块收缩凝血和血块收缩 维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性 GpIb VWF 内皮细胞内皮细胞 微纤维微纤维 胶原胶原 血小板粘附机理血小板粘附机理 血小板血小板 Ca2+Ca2+Fbg Ca2+Ca2+GPa GPa GPb GPb 血小板聚集机理血小板聚集机理 纤维蛋白原纤维蛋白原 血管受损血管受损 血血 小小 胶原暴露胶原暴露 板板 止止 血小板粘附血小板粘附 血血 功功 血小板聚集血小板聚集 能能 血小板释放血小板释放 血小板栓子血小板栓子 凝血因子
3、（凝血因子（12个）个）凝血活酶凝血活酶-凝血酶凝血酶-纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 凝血机制凝血机制 内源内源5-10min 外源外源15S a a a a,Ca2+,a a,Ca2+,PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3 a a (纤维蛋白纤维蛋白)用凝血酶原用凝血酶原 时间来反映时间来反映 缺乏缺乏-血友病血友病 凝血时间延长凝血时间延长 凝血机制凝血机制 内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 凝血共同途径凝血共同途径 参与因子参与因子 筛选试验筛选试验 外源外源 ,Ca2+PT（血浆凝血酶原时间血
4、浆凝血酶原时间）内源内源 ,Ca2+APTT(活化部分凝血活酶活化部分凝血活酶时间时间)共同共同 ,Ca2+TT（血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间）抗凝机制抗凝机制 细胞：单核细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞巨噬细胞、肝细胞 体液：抗凝血酶（体液：抗凝血酶（AT）蛋白蛋白C（PC）抗凝系统）抗凝系统 组织因子途径抑制因子（组织因子途径抑制因子（TFPI）其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白 蛋白蛋白C抗凝系统抗凝系统 抑制凝血抑制凝血 （使（使a,a失活）失活）蛋白蛋白 C 活性蛋白活性蛋白 C 蛋白蛋白S Ca2+凝血酶凝血酶 激活纤溶酶原激活纤溶酶原 血栓血栓 调节素调节素 蛋白蛋白 C抑制物抑制物 纤维蛋白
5、溶解机制（纤溶）纤维蛋白溶解机制（纤溶）定义：定义：纤维蛋白被溶解纤维蛋白被溶解 组织型激活物组织型激活物(tPA)纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 尿激酶型激活物尿激酶型激活物(uPA)纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 X、Y、D、E，B142，A、B、C、H 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 X、Y、D、E，B 1542，A、B、C、H FX 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白 X、Y、D、E，D二聚体等二聚体等 血栓与止血的试验血栓与止血的试验 筛选试验筛选试验 诊断试验诊断试验 筛选试验筛选试验 止血止血:出血时间测定（出血时间测定（BT）血小板计数（血小板计数（BPC）凝血凝血:活
6、化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT）血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）血浆纤维蛋白测定（血浆纤维蛋白测定（Fg）纤溶：纤溶：血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT）血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P）(plasma protamine paracoagulation)纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白（原）降解产物测定 出血时间测定出血时间测定(Bleeding Time BT)【原 理】将皮肤毛细血管刺破，出血自将皮肤毛细血管刺破，出血自 然停止所需的时间然停止所需的时间【参考值参考值】6.92.1min，9min异常异常 【临床意义临床意义】1.
7、血小板数量与功能血小板数量与功能 2.血管血管 3.血浆血浆vWF 血小板血小板(Platelet)正常：正常：园、椭圆园、椭圆 异常：异常：幼稚血小板幼稚血小板 大小不等大小不等 畸形畸形 正常值正常值 (100300)109/L 血小板计数临床意义血小板计数临床意义 减少减少 生成障碍：生成障碍：再障、巨幼贫再障、巨幼贫 白血病白血病 骨纤骨纤 破坏或消耗亢进：破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC 增加增加 原发性：原发性：骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病(慢粒、真红慢粒、真红)反应性：反应性：炎症、癌症炎症、癌症 危险 PC20109/L 可引起自发性出血可引起自发性出血 亦称毛细血管脆性
8、试验或束臂试验亦称毛细血管脆性试验或束臂试验 做法做法 临床意义：临床意义：1CAP壁异常：紫癜，壁异常：紫癜，VitC缺乏症缺乏症 2血小板质、量异常血小板质、量异常 3血管性血友病血管性血友病 参考值参考值 男性男性5个个;女性及儿童女性及儿童10个个 活化的部分凝血活酶时间测定活化的部分凝血活酶时间测定(activated partial thromboplastin time)APTT Ca2+接触因子激活剂脑磷脂接触因子激活剂脑磷脂 血浆血浆 内源性凝血内源性凝血 系统的筛选系统的筛选 试验试验 APTTAPTT延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因
9、子缺乏：血友病、子缺乏：血友病、DICDIC、严重肝病等、严重肝病等 APTT APTT 是临床监测肝是临床监测肝 素治疗的常用试验素治疗的常用试验 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(Prothrombin Time PT)组织浸出液组织浸出液 组织因子组织因子()血浆血浆 Ca2+外源性凝血外源性凝血 系统的综合系统的综合 性检查性检查 PTPT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏：遗传性因子缺乏：遗传性因子缺乏、严重肝病、缺乏、严重肝病、DICDIC。PTPT是监测双香豆素类是监测双香豆素类 口服抗凝药的首选指标口服抗凝药的首选指标 凝血酶时间测
10、定凝血酶时间测定 Thrombin Time TT 标准凝血酶标准凝血酶 血浆血浆 纤维蛋白原转纤维蛋白原转 化为纤维蛋白化为纤维蛋白 TTTT延长可见于延长可见于DICDIC、低或（无）、低或（无）纤维蛋白原等纤维蛋白原等 参考值参考值 诊断意义诊断意义 筛选途径筛选途径 APTT 3243s 10s 内源内源 PT 1113s 3s 外源外源 TT 1618s 3s 共同共同 凝血酶凝血酶 因子因子 非交联非交联 交联交联 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 X,Y,D,E片断片断 DD二聚体二聚体 参考值小于参考值小于5mg/L FDP阳
11、性或增高见于阳性或增高见于 原发性纤溶、原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。、血栓形成及溶栓等。正常值正常值 阴性阴性(乳胶凝集法乳胶凝集法)小于小于200g/L（ELISA法）法）？什麽是原发性纤溶什麽是原发性纤溶 和继发性纤溶和继发性纤溶 结果判断结果判断 正常人和原发性为阴性正常人和原发性为阴性 诊断试验诊断试验 止血止血:血小板相关免疫球蛋白测定血小板相关免疫球蛋白测定(PAIg)血小板聚集试验（血小板聚集试验（PAgT）凝血凝血:凝血时间测定（凝血时间测定（CT）血浆凝血因子活性时间血浆凝血因子活性时间 纤溶：纤溶：纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白（原）降解产物测定 凝血时间测定
12、凝血时间测定(Coagulation time CT)【原理原理】静脉血置玻管中，观察自采血静脉血置玻管中，观察自采血 开始至血凝所需时间。开始至血凝所需时间。【参考值参考值】412分试管法分试管法【临床意义临床意义】延长：血友病延长：血友病()纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少 抗凝药物抗凝药物 血栓与止血检查项目的选择和应用血栓与止血检查项目的选择和应用 筛选试验筛选试验 一期止血缺陷一期止血缺陷-BT出血时间、出血时间、PC血小板计数血小板计数（血管壁、血小板）（血管壁、血小板）二期止血缺陷二期止血缺陷-APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物质）（凝血因子、病理性抗凝物质）纤溶活性亢进纤溶活性
13、亢进-FDP、D-D（纤维蛋白降解产物）（纤维蛋白降解产物）血 栓 和 止 血 检 查血 栓 和 止 血 检 查 Tests of thrombus and haemostasis?原发性血小板增多症原发性血小板增多症 血小板数量增加血小板数量增加 vWD 血小板功能异常，血小板功能异常，凝血因子缺乏凝血因子缺乏 过敏性紫癜过敏性紫癜 单纯血管通透性和脆性增加单纯血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜所致的血管性紫癜 特发性血小板特发性血小板 血小板数量减少血小板数量减少 减少性紫癜减少性紫癜 BT Plt BT Plt BT Plt BT Plt 血 栓 和 止 血 检 查血 栓 和 止 血
14、 检 查 Tests of thrombus and haemostasis DIC 肝病肝病 血友病（血友病（A、B、C)遗传性因子遗传性因子缺乏缺乏 APTT PT APTT PT APTT PT 出血性疾病出血性疾病 血小板功能异常血小板功能异常 血友病血友病 肝病肝病 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC）定定 义：义：某些疾病基础上发生的一种病理生理过程某些疾病基础上发生的一种病理生理过程 发发 病病 机机 制制:血管受损释放凝血因子增加血管受损释放凝血因子增加,早期血凝亢进早期血凝亢进 致弥漫性血管血栓形成致弥漫性血管血栓形成,此后因凝血因子大此后因凝血因子大 量消耗和继发纤溶
15、使量消耗和继发纤溶使 血液出于低凝状态致血液出于低凝状态致 出血严重出血严重 临临 床床 表表 现：现：出血出血,休克休克,栓塞栓塞,溶血溶血 检查项目检查项目 DIC判定标准（判定标准（3项）项）PC进行性下降进行性下降 2项增高项增高 Fbg进行性降低或增高进行性降低或增高 4g/L 3 P 阳性阳性 或或FDP、D-D 增高增高 PT、APTT 延长或缩短延长或缩短 AT 或或PC 活性降低活性降低 PLG:Ag 200mg/L :C 50%ET-1或或TM 增高增高 四）四）DIC诊断的基本检查诊断的基本检查 DIC过筛试验和确证试验过筛试验和确证试验 检查项目检查项目 DIC判定标准
16、判定标准 过筛试验过筛试验 1.血小板计数血小板计数 100109/L 2.凝血酶原时间凝血酶原时间 较正常对照延长较正常对照延长3S以上以上 3.纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 2g/L 确证试验确证试验 1.3P试验试验 阳性阳性 2.凝血酶时间凝血酶时间 较正常对照延长较正常对照延长3S以上以上 3.纤溶酶原活性纤溶酶原活性 增强增强 诊断标准诊断标准:过筛试验全部或两项阳性过筛试验全部或两项阳性,再有一项再有一项确证试验阳性确证试验阳性,结合临床可确诊。结合临床可确诊。PC 15109/L 一天前，一天前，PC 130109/L CT 20min APTT 95s 正常对照：正常对照：35s PT 21s 正常对照：正常对照：13s Fg 1.0g/L TT 26s 正常对照：正常对照：16s DD 阳性阳性 3P (+)检检 验验 报报 告告 出血性疾病检查小结 （一）出血性疾病的原因 1、血管异常：老年性紫癜、单纯性紫癜、坏血病、感染毒素所致的血管损伤。2、血小板异常：血小板减少，再障、AL；血小板破坏过多，ITP、DIC；分布异常，Banti综合征；功能缺陷，血小板无力症。