1、血流动力学监测血流动力学监测 要点要点 理解血流动力学监测的目的理解血流动力学监测的目的 掌握常用血流动力学监测的方法与应用掌握常用血流动力学监测的方法与应用 了解血流动力学监测的生理与技术局限了解血流动力学监测的生理与技术局限 功能性血流动力学监测功能性血流动力学监测 血流动力学监测的目的血流动力学监测的目的 确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果如果不适合将不适合将 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备的氧储备
2、 血流动力学监测的有效性血流动力学监测的有效性 从血流动力学监测获得的从血流动力学监测获得的有效信息有效信息是不能从创伤更是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的小和风险更低的监测中获得的 它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预测预后和治疗的测预后和治疗的准确性准确性 诊断和诊断和/或者治疗的改变使得病情的或者治疗的改变使得病情的结局结局得到得到改善改善（发病率和死亡率）（发病率和死亡率）诊断和诊断和/或者治疗的改变使得或者治疗的改变使得医疗资源医疗资源得到更有效得到更有效的利用的利用 StarlingStarling曲线与血流动力学曲线与血流
3、动力学ABCABC理论理论 ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施 1 2 D EDV C A B SV 心率 前负荷 收缩力 心搏血量 STROKE VOLUME 心排血量 CARDIAC OUTPUT 左心室收缩协调性 左心室壁完整性 心瓣膜功能正常 后负荷 影响心室功能的因素影响心室功能的因素 SWANSWAN-GANZGANZ导管监测的目的和意义导管监测的目的和意义 目的：目的：了解左右心室的前负了解左右心室的前负荷荷 了解左右心后负荷了解左右心后负荷 了解心肌收缩能力了解心肌收缩能力 肺毛细血管充盈情况肺毛细血管充盈情况 意义：意义：确定诊
4、断确定诊断 指导治疗指导治疗 评价治疗反应评价治疗反应 了解氧供需平衡了解氧供需平衡 至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准 不足不足:不能测量容量不能测量容量 常用的常用的SWANSWAN-GANZGANZ导管有以下用途导管有以下用途 监测心腔内压力：右房压（监测心腔内压力：右房压（RAPRAP）、右室压）、右室压（RVPRVP）、肺动脉压（）、肺动脉压（PAPPAP）、肺动脉楔压）、肺动脉楔压（PAWPPAWP）；）；通过热稀释法测定心排出量（通过热稀释法测定心排出量（COCO）；）；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；测定
5、肺动脉血液温度即人体中央温度；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；利用导管可以在右心房输入液体和药物利用导管可以在右心房输入液体和药物。7373岁，男性岁，男性 因发热、咳嗽、咳痰因发热、咳嗽、咳痰3 3天，诊为天，诊为 肺炎入院肺炎入院 2 2天后因气促、呼吸困难转入天后因气促、呼吸困难转入 ICUICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定尿病史，但病情稳定 X X线胸片：线胸片：Case 1 心力衰竭心力衰竭oror感染性休克？感染性休克？ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53%SPO2 90%2小时后SPO2
6、70%，进行性低 氧，气管插管，机械通气 CVP 6 mmHgCVP 6 mmHg BP 86/52 mmHgBP 86/52 mmHg 转入转入ICUICU后，病情还在后，病情还在 最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么?肺水肿：肺水肿：ARDSARDS？心衰心衰？感染性休克感染性休克 肺栓塞肺栓塞 急性心梗急性心梗 接下来的治疗接下来的治疗 您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?CO?因低血压、发热、血白细胞高，因低血压、发热、血白细胞高，CVPCVP低考虑感染低考虑感染性休克性休克 接受液体复苏及接受液体复苏及NENE、dopaminedop
7、amine，抗感染治疗，抗感染治疗 初始治疗后初始治疗后 BP108/60 mmHgBP108/60 mmHg，但依赖液体，而，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液 机械通气如何设置？液体复苏如何进行？血管活性药？我们同时也将面临：我们同时也将面临：您准备如何明确诊断您准备如何明确诊断?调整他的前负荷调整他的前负荷?鉴于诊断与治疗上的困难，鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了在右颈内静脉放置了SwanSwan-GanzGanz导管，结果：导管，结果：SwanSwan-Ganz CCOGanz CCO：低排低阻（低排低阻（CO 3.1CO
8、3.1，SVR 670SVR 670，EF 0.27EF 0.27，PAWP PAWP 26 26，SvO2 59%SvO2 59%）床边床边UCGUCG：EF0.30EF0.30，心脏扩大，心脏扩大 PEEP 5 CCO 3.1 SVO2 62 SVR 670 SVRI 861 EDV 180 EDVI 115 EF 27 PAWP 26 DO2I 426 VO2 I 123 CVP 15 感染性休克合并心衰 SwanSwan-Ganz CCOGanz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功指导下，抗休克、心衰取得成功 连续心排、SvO2测定 心力衰竭心力衰竭 or or 感染性休克？感染性休克
9、？来自来自 Case 1 Case 1 的经验的经验 借助借助SwanSwan-GanzGanz导管可以帮助我们明确诊导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效安全地指导容断，确定最适前负荷，有效安全地指导容量治疗。量治疗。中心静脉压异常数值的原因中心静脉压异常数值的原因 数值升高数值升高 容量负荷过多容量负荷过多 右心室功能衰竭右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流三尖瓣狭窄及返流 心包填塞心包填塞 限制性心包炎限制性心包炎 肺动脉高压肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭慢性左心室功能衰竭 数值降低数值降低 低血容量低血容量 容量负荷试验容量负荷试验 取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5
10、51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35cmH5cmH2 2O O，提示，提示心功能不全。心功能不全。容量负荷试验容量负荷试验 改良的容量负荷试验的具体步骤包括：改良的容量负荷试验的具体步骤包括：测定并记录测定并记录CVPCVP基础水平基础水平 根据患者情况，根据患者情况，1010分钟内快速静脉滴注生理盐水分钟内快速静脉滴注生理盐水5050200ml200ml 观察患者症状、体征的改变观察患者症状、体征的改变 观察观察 CVPCVP改变的
11、幅度改变的幅度 CVPCVP导向的容量负荷试验导向的容量负荷试验 25 cmH2O原则 CVPCVP改变幅度改变幅度 意意 义义 2cmH2cmH2 2O O 可重复补液试验或有指征大量补液可重复补液试验或有指征大量补液 5 cmH5 cmH2 2O O 不能继续补液不能继续补液 2 25 cmH5 cmH2 2O O 等待等待 1010分钟，再次测定分钟，再次测定 CVPCVP，再与基础值比较，再与基础值比较 增加幅度增加幅度2 cmH2 cmH2 2O O，可重复液体负荷实验，可重复液体负荷实验 增加幅度增加幅度2 25cmH5cmH2 2O O，可输液，但应减慢输液速度，可输液，但应减慢
12、输液速度 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2）SvOSvO2 2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是平均值，正常范围是6565-75%75%。SvOSvO2 2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。（心脏）所回流血液的总的血氧含量。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况身组织氧合的总体情况。SvO2 SaO2(VO2/CO x 13.4 x Hb)氧输送和氧消耗氧输送和氧消耗
13、氧输送氧输送由心输出量（由心输出量（COCO）、）、血红蛋白含量（血红蛋白含量（HbHb）和动）和动脉血氧饱和度（脉血氧饱和度（SaO2SaO2）所）所决定决定 氧消耗氧消耗是指组织每分钟所是指组织每分钟所消耗的氧气量消耗的氧气量 血流动力学监测的生理学局限血流动力学监测的生理学局限 中心静脉压中心静脉压 动脉血压动脉血压 肺动脉压肺动脉压 肺动脉楔压肺动脉楔压 心输出量心输出量 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 CVPCVP的局限性的局限性 压力不能完全反映容量压力不能完全反映容量 心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系量之间的关
14、系 右心压力不能反应左心的压力状态右心压力不能反应左心的压力状态 肺动脉楔压的局限性肺动脉楔压的局限性 不是不是 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 左心室充盈压左心室充盈压 左心室舒张末压左心室舒张末压 左心室舒张末容积左心室舒张末容积 它是它是 肺血流的反压力肺血流的反压力 受到下列因素的影响受到下列因素的影响 左心室舒张期顺应性左心室舒张期顺应性 心包的限制心包的限制 胸内压胸内压 心率心率 瓣膜病瓣膜病 心输出量：生理学上的真理心输出量：生理学上的真理 事实上不存在事实上不存在“正常心输出量正常心输出量”这个说法这个说法 心输出量存在下列两种情况心输出量存在下列两种情况 足够满足代谢的需要足
15、够满足代谢的需要 不足以满足代谢的需要不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值组织低灌注的水平时有绝对的价值 SvO2SvO2监测的局限性监测的局限性 SvO2SvO2不能反映某一器官的氧合情况。不能反映某一器官的氧合情况。SvO2SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合发生变化时须逐一分析各影响因素并结合COCO测定及血气分析等综合判断。测定及血气分析等综合判断。病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时，动脉导管嵌入时，SvO2SvO2正常
16、或高于正常，但组织正常或高于正常，但组织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。血流动力学监测的技术局限血流动力学监测的技术局限 精确度精确度 频率响应频率响应 系统的固有谐频率系统的固有谐频率 信号衰减信号衰减 快速进退导管所致伪差快速进退导管所致伪差 调零调零/水平面调整水平面调整 压力监测系统有效率的技术局限压力监测系统有效率的技术局限 以下哪个说法是正确的？以下哪个说法是正确的？1.一个衰减不足的系统会低估收缩压 2.一个衰减过度的系统会高估收缩压 3.压力传感器位置过低会高估血压 4.有气泡的系统对测压无影响 调零调零/水平面调整水平面调整 静脉静力点静脉静力点 1.1.测量胸廓中部水平测量胸廓中部水平 2.2.确定第确定第4 4肋间隙肋间隙 3.3.定标该位置定标该位置 4.4.患者仰卧至患者仰卧至4545测量压力测量压力 影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏技术纰漏 平衡及校正平衡及校正 评估动态反应评估动态反应 调零和调水平面调零和调水平面 识别呼气末识别呼气末 测测PpaoPpao时确认时确认