1、病例讨论病例讨论 临床营养重要性临床营养重要性 糖作为单一能量系统的缺点糖作为单一能量系统的缺点 高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的CO2 消耗大量的02-尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏 肠内营养的优点肠内营养的优点 改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给 增进肠蠕动 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位 全胃肠道外营养全胃肠道外营养 （Total Parenteral NutritionTotal Parenteral Nutrition，TPNTPN）肠内营养(Enteral
2、Nutrition,EN)目标：TPN到PN+EN最后EN PN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质 院内肠外营养强适应征院内肠外营养强适应征 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）院内肠外营养中适应征院内肠外营养中适应征 大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度应激状态 肠瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐或神经性拒食 需接受大手
3、术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻 院内肠外营养弱的适应征院内肠外营养弱的适应征 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 院内肠外营养支持的禁忌症院内肠外营养支持的禁忌症 无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者 并发症并发症-中心静脉置管中心静脉置管 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静
4、脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞 并发症并发症-感染感染 导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 内源性败血症 并发症并发症糖代谢异常糖代谢异常 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂
5、量间断给药。低血糖 并发症并发症蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程 并发症并发症脂肪代谢异常脂肪代谢异常 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg day，占总热量70%）脂肪乳剂的禁忌症脂肪乳剂的禁忌症 应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克 并发症并发症代谢方面代谢方面 电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维
6、生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。并发症并发症肝脏胆道肝脏胆道 肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 并发症并发症肝脏胆道肝脏胆道 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成 危重病人糖代谢特点危重病人糖代谢特点 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。营养代谢营养代谢-基本概念基本概念 基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(
7、TEE)基础代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）BEEBEE的计算的计算-HarrisHarris-Benedict Benedict 多元回归公式多元回归公式 男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理）H-身高（cm）；A-年龄（岁）举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal BEE的计算的计算估算估算 体重50Kg-1300Kcal/d 体重60K
8、g-1500Kcal/d 体重70Kg-1700Kcal/d 体重80Kg-1900Kcal/d 营养代谢营养代谢-REEREE的计算方法的计算方法 REE=BEE*应激系数 应激因素 应激系数 无并发症的大手术 1.0-1.1 中等创伤：中等腹膜炎 1.25 严重损伤/感染/器官衰竭 1.3-1.6 烧伤面积=体表面积的40%2.0 估算所需热量估算所需热量 所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%各种营养物质的热卡各种营养物质的热卡 葡萄糖 1G=4Kcal 脂肪乳 10
9、%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal 能全力 500ML=500Kcal 蛋白质 1G=4Kcal 过度营养（过度营养（over feedingover feeding）脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能 危重病人的代谢支持策略危重病人的代谢支持策略 底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN PNPN时的注意事项时的注意事项 降低脂肪量0.5-1g/kg.d，
10、监测血脂，呼吸商 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。水水 婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。糖糖 胰岛素：应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，会引起细胞脱水。严
11、格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。糖糖 果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。应用碳水化合物的原则应用碳水化合物的原则 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能 脂肪脂肪 目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。脂肪乳脂肪乳-使用使用 由0.51g/kg.d起，每12天提
12、高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d 输注时间4小时 占总热卡的2040%，最好50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。脂肪乳脂肪乳-禁忌症禁忌症 休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。脂肪乳脂肪乳肝功的影响肝功的影响 肝功不良病人术后
13、输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d，MCT无影响。脂肪乳脂肪乳呼吸功能影响呼吸功能影响 输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。脂肪乳脂肪乳-MCTMCT 中链甘油三脂（MCT
14、）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。目前MCT脂肪乳-卡路、力能 脂肪超载综合症脂肪超载综合症 脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍，昏迷。氨基酸氨基酸 不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜 婴儿 年长儿 成人 术后 脓毒血症 多发创伤
15、 烧伤 2.5 12.5 0.51 2.12.6 1.5 1.8 1.53 氨基酸氨基酸 作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L 乐凡命或复方氨基酸含CL 氨基酸氨基酸-支链氨基酸支链氨基酸 支链氨基酸（branched chain amion acid,BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸BCAA 35%52%100%，其中35%氮平衡最好
16、。40%45%50%中45%最好。（大白鼠）谷氨酰氨的作用谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老 力太力太 力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液）每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g(相当于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g)电解质电解质-钠钠 总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。含含0.9%NaCl0.9%NaCl的液体的液体 能全力 布瑞得（福宝）706代血浆 君欣 电解质电解质-钾钾 总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾