1、CT引导下经皮肺穿刺活检 放射科 赵果城 概述:CT经皮肺穿是呼吸系统疾病确诊的重要方法，是在CT引导下，利用细针经皮对肺部肿块进行穿刺、活检，吸取该部位一定量的组织进行检查，以获得其病变的定性诊断的一项介入诊断方法。设备和器械 CT机:目前运用三代以上的CT机均可 穿刺针:依据病灶大小选择,14-18G为粗针,粗针口径较大,获取组织多,损伤大;21-23G为细针,口径小，损伤小，但所获组织少。依据其作用又分抽吸(千叶针,GREEN针),切割(TRUCUT针,活检枪)定位器械:以前用栅格定位尺,现多数螺旋CT均有定位线.CT机定位线 CT引导下经皮肺穿国内外开展现状 CT引导下经皮肺穿是20世
2、纪70年代影像医学的重大发展，自1976年Haaga和Alfidi首次成功地进行了CT导向经皮针活检，使针活检的准确率和适用范围大为提高，过去以透视导向难以进行活检的部位，如肺门旁和纵隔部也可行经皮针活检。1982年Lindgren首次报道自动活检枪系统，进一步提高了活检取材的成功率。1996年实时CT透视系统试用于临床，从而使经皮针活检进展至以现代影像技术为导向手段的、适用范围广泛、高度准确的介入诊疗技术，在肺部疾病诊断和治疗中发挥越来越大的作用。CT引导下经皮肺穿目的 一些经病史、影象学检查、痰脱落细胞、纤维支气管镜等各项检查均不能确诊的胸部病变，通过活检取得细胞学、组织学资料可作出定性的
3、诊断，对于治疗方案的选择、制定以及治疗后随访、预测预后等方面均具有重要作用。CT引导下经皮肺穿适应症 适用于肺内孤立性病灶 肺内多发结节 肺内“转移瘤”确定组织学类型从而寻找原法灶及肺内其他病变（弥漫性肺间质性病变，肺部实变，肺部浸润性病变）。已知为恶性病变，但组织类型不明者,要配合治疗需要病理组织类型者。肺外周孤立病灶，穿刺后证实为腺癌 肺部炎性假瘤 后纵隔神经鞘瘤 CT引导下经皮肺穿禁忌症 重症肺气肿,患者呼吸功能严重减退 肺心病,肺动脉高压 咳嗽不能控制,不能控制呼吸,不合作 设计的穿刺道上有肺大泡,囊肿性病变,针活检有可能致气胸 肺内病变疑为包虫病或血管性病变 凝血功能障碍,不能纠正者
4、 肺内,胸腔内,纵隔内化脓性病变 术前准备 了解病史,临床诊断及一切临床检查资料,对有无出血史及药物过敏史更应重视 了解出凝血功能 对高龄患者,了解心肺功能 仔细阅读患者胸部影象资料,注意病灶与周围大血管及心脏的关系,依据患者影像资料,确定进针层面,角度,深度;向患者家属说明检查目的,程序及可能出现的并发症,对患者说明术中需要怎样配合;一定要遵照医生的指令进行吸气、屏气、浅呼吸，以避免因呼吸而使肺内肿块上下运动造成穿刺不准，影响诊断效果。依据病灶大小,位置选择合适的穿刺活检针 和病理科医师取得联系,方便所取组织送检 对于情绪紧张可适当给予镇静剂,如病人有咳嗽现象，应在术前治疗控制后，否则不能做
5、穿刺。作局麻药物过敏实验 作好一切急救准备工作 病人在术前46小时禁食，避免病人术中呕吐，污染或影响手术的进行；标准操作规程-定位、消毒 1.患者依据CT片确定病灶部位取仰卧位.俯卧位.侧卧位，平静呼吸后闭气采用螺旋CT行待穿刺病灶的范围扫描，扫描后选择穿刺的最佳活检层面。(选择病灶层面应该避开肋骨及肩胛骨,血管,局部肺大泡,病灶坏死组织)2.在CT工作站上使用定位栅格行穿刺点定位，找准进针位置及进针深度；将床移至待穿刺位置，打开CT机上的定位线，在患者体表找到穿刺点。3.对穿刺点周围直径15CM 常规消毒皮肤和铺手术巾，并进行局麻。麻醉时不宜穿刺太深。标准操作规程中-穿刺 1.利用活检枪穿刺
6、:待局麻药品生效后行肿块穿刺，尽量选择从肋骨上缘进针，穿刺时应垂直进针，要快、准穿破胸膜；到离需要穿刺活检部位1.5左右时，停止进针，(进针及出针时均需要患者呼气末闭气)。后拉活检枪栓,听到”喀嚓声”说明针弹簧已被锁定,向前推动针芯到需活检部位；行穿刺活检部位螺旋CT扫描，找到穿刺针针尖位置，确认针尖位于穿刺肿块内后才行穿刺活检，(抠动活检枪扳机时应稳住针不晃动)，标本量不够，可加取23次。所取标本涂片及用无水乙醇或福尔马林固定后送病理科。2.抽吸活检:CT扫描确定针尖在病灶内满意的部位后,让病人闭气,拔出针芯,接上20ML或50ML空针筒作负压抽吸.抽吸时提拉穿刺针作上下0.5-1.0CM范
7、围内快速穿刺数次,并作扇形移动,始终保持针筒负压,提拉范围不超过病灶直径.如此反复3-4次抽吸;抽吸结束,拔针过程中应保持注射器,针内腔的轻度负压,但不能继续抽拉注射器.在出皮肤.皮下组织瞬间,应停止抽吸负压,以免针内腔的物质吸入针筒内,最后将取出标本送检.3.穿刺完后5分钟取病人深呼吸时摄片一张或CT检查，观察有无气胸，嘱患者在检查室休息12小时，如无症状可回去休息，如有不适，再摄片复查胸片或CT。可能发生的不良事件，需要具体应急预防处理措施 1.气胸 是肺部穿刺活检最常见的并发症，文献报道约6-10%；发生在活检时或活检后1小时左右。一旦发生气胸，可在透视导向下作简单的穿刺抽吸。如气量增加
8、，可作封闭式插管引流。2.咯血 比较少见，多数为血色痰，一般不需作处理。3.空气栓塞 十分罕见，一旦发生，应立即吸入100纯氧，为防止空气栓塞，活检时绝不能站立或半立位，穿刺针应带针芯，病人应避免咳嗽和过度紧张。全麻下行 CT 引导的经皮肺穿刺活检术 致心脑气体栓塞致心脑气体栓塞 心室腔内积气 5 天后，MRI 提示存在大面积梗死 4.肿瘤种植和转移:极少见,有学者估计约为0.01-0.05%效果评价 肺部病变的经皮活检,由于导向设备.穿刺针的改进,目前已成为重要的诊疗技术.文献报道针活检的总成功率为80%以上,取材不足和无法得出结论者占12%左右 CT引导下穿刺行肺部疾病的介入治疗 胸腔积液的治疗_抽液_注药 肺脓肿及肺结核空洞穿刺引流 肺部肿瘤穿刺到肿瘤中心给药、射频消融及其他局部治疗 经皮穿刺瘤体内注入缓释化疗药物或放射性粒 子 谢谢大家