1、ICU 镇静镇痛指南 急诊科 栾骁 2011 2011 急救 继教 培训 ICUICU镇痛与镇静的评估与监测的现状镇痛与镇静的评估与监测的现状 镇痛、镇静治疗是镇痛、镇静治疗是ICUICU患者治疗的重要组患者治疗的重要组成部分成部分 ICUICU镇静、镇痛目的镇静、镇痛目的 意义意义 指征指征 评估评估 药物药物 前 言 2011 急救 继教 培训 ICU镇痛与镇静的评估与监测镇痛与镇静的评估与监测 目前，与欧美国家相比，我国镇痛和镇痛治疗监测发展落后，目前，与欧美国家相比，我国镇痛和镇痛治疗监测发展落后，且镇痛监测落后于镇静评估。在全球范围内，镇痛的监测进且镇痛监测落后于镇静评估。在全球范围
2、内，镇痛的监测进展亦落后于镇静，目前疼痛评估仍然以视觉模拟量表展亦落后于镇静，目前疼痛评估仍然以视觉模拟量表（VASVAS）、数字模拟量表（）、数字模拟量表（NRSNRS）等主观方法为主。面对镇）等主观方法为主。面对镇痛镇静的痛镇静的“双刃剑双刃剑”，根本解决手段只能是加强监测。在实，根本解决手段只能是加强监测。在实施镇痛镇静治疗之前对患者生命体征、意识和（或）认知状施镇痛镇静治疗之前对患者生命体征、意识和（或）认知状态，以及器官功能进行监测，并据其结果评估镇痛镇静指征态，以及器官功能进行监测，并据其结果评估镇痛镇静指征和可能性。在镇痛镇静治疗开始后持续上述监测，观察镇痛和可能性。在镇痛镇静治
3、疗开始后持续上述监测，观察镇痛镇静的疗效及其对器官功能、生命体征的影响。临床医师应镇静的疗效及其对器官功能、生命体征的影响。临床医师应该及时发现问题，调整药物种类、剂量和方案，维护生命体该及时发现问题，调整药物种类、剂量和方案，维护生命体征稳定。征稳定。2011 急救 继教 培训 ICU镇痛与镇静的评估与监测镇痛与镇静的评估与监测 镇静监测与评估则在近镇静监测与评估则在近1010年有长足进步年有长足进步,各种各种主观量表日益完善，并且以脑电活动变化为主观量表日益完善，并且以脑电活动变化为代表的一些客观监测手段（如电双频谱指数）代表的一些客观监测手段（如电双频谱指数）已进入临床，甚至被整合为监护
4、仪上的功能已进入临床，甚至被整合为监护仪上的功能插件之一，成为常规监测指标。这些客观监插件之一，成为常规监测指标。这些客观监测设备大大节约人力，增加监测强度与密度，测设备大大节约人力，增加监测强度与密度，提高监测的连续性与可信度。提高监测的连续性与可信度。2011 急救 继教 培训 ICU镇痛与镇静的评估与监测镇痛与镇静的评估与监测 随着每日镇静中断（随着每日镇静中断（DSIDSI）、计划镇静（）、计划镇静（SASA）等）等基于监测评估的目标指导性镇静方案的推广，新基于监测评估的目标指导性镇静方案的推广，新监测技术已显示出良好的客观性和安全性等优点。监测技术已显示出良好的客观性和安全性等优点。
5、目标指导的计划镇静方案（目标指导的计划镇静方案（SASA）是镇痛镇静治疗）是镇痛镇静治疗发展的方向。近年，欧美部分医院的研究显示，发展的方向。近年，欧美部分医院的研究显示，计划镇静方案（计划镇静方案（SASA）不但优于传统）不但优于传统“过度过度”镇静镇静方法，而且较方法，而且较1010年前开始倡导的每日镇静中断年前开始倡导的每日镇静中断（DSIDSI）显示出更好的镇静效果与更少的副作用。）显示出更好的镇静效果与更少的副作用。2011 急救 继教 培训 SASA要以常规化的客观监测手段与充足的护理人要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础，这在力资源为基础，这在ICUICU护士与病床
6、比例达到护士与病床比例达到5757：1 1的部分欧洲国家可以做到，但对于护理人力资源极的部分欧洲国家可以做到，但对于护理人力资源极度匮乏且客观监测设备尚未普及的我国，甚至北美度匮乏且客观监测设备尚未普及的我国，甚至北美部分医院，目前仍只是一个理想的努力目标。为了部分医院，目前仍只是一个理想的努力目标。为了达到有效的镇痛镇静，多数情况下必然会出现不同达到有效的镇痛镇静，多数情况下必然会出现不同程度的程度的“过过”度。临床医师需要尽量减少度。临床医师需要尽量减少“过过”的的程度，积极开展每日镇静中断，以保证每天短暂停程度，积极开展每日镇静中断，以保证每天短暂停药期间对患者意识状态和重要生命体征的必
7、要监测药期间对患者意识状态和重要生命体征的必要监测和评估，减少镇痛镇静药物用量，扬利抑弊，保护和评估，减少镇痛镇静药物用量，扬利抑弊，保护患者安全。患者安全。ICU镇痛与镇静的评估与监测镇痛与镇静的评估与监测 2011 急救 继教 培训 ICU镇痛与镇静的评估与监测镇痛与镇静的评估与监测 镇痛镇静药物的中枢神经系统抑制作用可镇痛镇静药物的中枢神经系统抑制作用可能影响机体循环和呼吸功能，而且由于每能影响机体循环和呼吸功能，而且由于每例患者个体的反应不同，使得医师在用药例患者个体的反应不同，使得医师在用药前不易对药物剂量作出最佳预判。因此，前不易对药物剂量作出最佳预判。因此，完善的生命体征监测、有
8、效的气道管理手完善的生命体征监测、有效的气道管理手段，以及初始治疗的小剂量试验性观察，段，以及初始治疗的小剂量试验性观察，是镇痛镇静治疗的基本前提。是镇痛镇静治疗的基本前提。2011 急救 继教 培训 镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分 2011 急救 继教 培训 强烈的应激环境 1自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2环境因素环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊
9、声），睡），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧气管插管及其它各种插管，长时间卧床床 4对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心惧，对家人的思念与担心 2011 急救 继教 培训 应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗干扰疾病的诊断、治疗 不配合不配合 增加患者自残发生率增加患者自残发生率 意外拔管意外拔管 焦虑、烦躁的后果 2011 急救 继教 培训 统计表明
10、，离开统计表明，离开ICUICU的病人中有的病人中有5050对其在对其在ICUICU的经历保留的经历保留有痛苦的记忆，有痛苦的记忆，7070以上病人在以上病人在ICUICU期间存在焦虑与躁动期间存在焦虑与躁动 积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分症治疗的重要组成部分 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分 2011 急救
11、继教 培训 镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全使用镇静药保持患者安全和舒适是和舒适是ICUICU治疗最基本的环节。治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，病的过程中，必须同时注意尽可
12、能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为静应作为ICUICU内病人的常规治疗。内病人的常规治疗。ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南 2011 急救 继教 培训 ICU镇静镇痛的目的和意义 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其
13、在帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICUICU治疗治疗期间病痛的记忆。期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。低代谢的低代谢的“休眠休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损状态，
14、可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。害。2011 急救 继教 培训 ICU病人镇痛镇静指征 疼痛疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉的感觉 焦虑焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感体症状（如心慌、出汗）和紧张感 躁动躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态着挣扎动作的极度焦虑状态 谵妄谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经因焦虑、麻醉、代
15、谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态 睡眠障碍睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等觉醒节律障碍等 2011 急救 继教 培训 ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。焦虑和躁动的诱因。(E E级级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。予充分镇痛治疗。(E E级级)对焦虑病人应在祛除各种诱因
16、基础上给予镇静治疗对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D D级级)。在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（受镇静治疗。（C C级）级）2011 急救 继教 培训 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。性采取镇静镇痛。(E E级级)为改善机械通气病人的舒适度和人为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性机同步性,可以给可以给予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗.(.(E E级级)ICUICU病人一旦出现谵妄病人一旦出现谵妄,应及时处理应及时处理.(.(B B级级)应该采取适当措施提高应该采取适当措施提高ICUICU病人睡眠质量病人睡眠质量,包括改善包括改善环境环境,非药物疗法舒缓紧张情绪非药物疗法舒缓紧张情绪.(.(B B级级)采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠物诱导睡眠.(.(E E级级)ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见 2011 急救 继教 培训 ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效