1、病例讨论 低血钾、高血压、糖尿、肾上腺肿物 内分泌科 2B组 2008/11/06 男患，50岁 主诉：发现血钾低4个月 现病史：患者于4个月前晨起无明显诱因出现恶心、呕吐，就诊于当地医院，行CT及血液化验，诊断为“腔隙性脑梗死累及脑干”、“低钾血症(血钾2.63mmol/L)”，治疗(具体不详)后症状缓解。此后间断口服补钾，但监测血钾波动于2.63.3mmol/L，无眼干口干，无明显乏力、恶心，无夜尿增多，无腹痛腹泻，无肢体软瘫，无多食多饮，体重没有明显减轻。病 史 既往史：10余年前发现血压高，波动在170-180/100-110mmHg，口服硝苯地平，血压控制在140-150/90-10
2、0mmHg。6年前体检发现慢性乙型肝炎“大三阳”，口服中药(具体不详)后转阴。于3年前发现胆囊炎，服用消炎利胆片，症状减轻。家族史：否认家族成员有低钾血症、高血压、糖尿病等。病 史 T 36.1C P 80次/分 R 18次/分 Bp 175/110mmHg H 178cm W 80kg BMI 25.25kg/cm2 Wc 90cm Hc 102cm WHR 0.882 甲状腺不大，心肺、腹部查体无明显异常，腹部未闻及血管杂音，四肢肌力V级，双下肢无浮肿。体格检查 低钾血症 高血压原因待查 肾上腺占位 入院诊断 肾上腺增强CT：右侧肾上腺内侧支可见一小类圆形低密度灶0.7cm，增强后强化，小
3、腺瘤可能性大 肝胆脾超声：肝脏形态大小正常，肝表面光滑，肝边缘锐，肝实质回声增粗，肝静脉显示清晰，门脉系统无扩张，肝内血流显示良好。胆囊大小6.13.55cm，壁厚0.3cm，近胆囊颈部可见约1.020.55cm强回声，无声影，可移动，胆总管内径约0.53cm，肝内外胆管无扩张。提示胆囊横径增大，胆囊结石 辅助检查 N O NC ONT R A S T 血离子：K 2.73mmol/L Na 145.4mmol/L HCO3 32.9mmol/L Ca 2.11mmol/L P 正常 血气分析：pH 7.471 BE 7.9mmol/L HCO3 31.6mmol/L 辅助检查 尿常规：pH7
4、.5 ，尿蛋白(-)，Glu2+，尿胆原弱阳性，尿比重1.015。24h尿钾钠氯：K 26.2mmol/L(55.0mmol/24h)Na123.5mmol/L(259.3mmol/24h)Cl123.3mmol/L(258.9mmol/24h)甲功：未见异常 辅助检查 OGTT-OGIRT-OGCPRT 同步测血离子尿常规 0min 60min 120min 血糖 6.17 10.70 9.71 mmol/L 胰岛素 7.8 90.40 161.26 mIU/L C肽 499.19 2360.3 3981.66 pmol/L 同步测血K 2.4 2.6 2.4 mmol/L 同步测HCO3
5、32 33 32 mmol/L 同步测尿Glu +辅助检查 ACTH-CS节律:(1)8:00 15:00 ACTH(pg/ml)11.5 11.7 (0-46)COR(nmol/l)197.0 210.0 ()(2)8:00 15:00 24:00 ACTH(pg/ml)12.2 12.2 6.67 COR(nmol/l)348.0 201.0 97.9 辅助检查 醛固酮立卧位检查：(1)(2)ALD(立位)0.12 0.13 ALD(卧位)0.11 0.11 ATII(立位)31.06 41.23 ATII(卧位)39.89 57.21 PRA(立位)0 -0.09 PRA(卧位)0.01
6、 -0.21 辅助检查 尿肾功放免：a1-MG 3.29mg/dl MA 2.00mg/dL TRO 0.20mg/dl 尿NAG：6.7U/L 尿氨基酸定性：阳性 辅助检查 日期日期 安体舒通安体舒通(mg/d)口服补钾口服补钾 (g)血钾血钾(mmol/l)血压血压(mmHg)10-20 1.5 2.6 175/110 10-21 4 130/100 10-22 4 2.63 165/105 10-23 100 4 2.4 155/95 10-24 300 4 145/90 10-25 300 3 2.96 160/105 10-26 300 3 150/100 10-27 300 3 3
7、.38 165/110 10-28 300 3 140/85 10-29 300 3 160/100 10-30 300 3 3.48 155/100 安体舒通实验 凡可尼综合征(Fanconi 综合征)高血压病 肾上腺良性小腺瘤 糖调节受损(空腹血糖受损，糖耐量异常)出院诊断 凡可尼综合征(Fanconi 综合征)的诊断依据还需要补充什么？是否能除外原发性醛固酮增多症？如何考虑安体舒通实验的结果？高血压的原因和治疗？肾上腺小腺瘤的处理？讨论内容 原发性醛固酮增多症：是由于肾上腺皮质增生、腺瘤或腺癌分泌过多醛固酮所致，抑制了肾素-血管紧张素系统。临床上主要表现为多尿、夜尿多、口渴、多饮、肌无力
8、或周期性瘫痪、高血压，可检测到低血钾、高血钠、碱血症、碱性尿、血浆醛固酮浓度升高、血浆肾素活性降低，影像学检查肾上腺部位可见占位性病变或双侧弥漫性增大。经肾脏失钾造成低钾血症的疾病 继发性醛固酮增多症：肾素瘤,多见于青年人,表现为严重的高血压、低血钾，血浆肾素活性和醛固酮水平均升高。各种原因所致肾脏缺血，如恶性高血压、肾动脉狭窄和肾萎缩等。经肾脏失钾造成低钾血症的疾病 Cushing综合症：为各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所致，主要表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、痤疮、男性化，并可检查到高血压、低血钾、碱中毒，血皮质醇浓度升高，无昼夜节律，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，血AC
9、TH水平升高（ACTH依赖性）或降低（非ACTH依赖性）。影像学检查肾上腺部位可见占位性病变或双侧弥漫性增大。经肾脏失钾造成低钾血症的疾病 Liddle综合征：常染色体显性遗传性肾小管上皮细胞功能障碍，钠通道异常，为远端肾小管钠的重吸收增多所致。表现为高血压、低血钾、肾素受抑制、血醛固酮低，用螺内酯治疗无效。阻止肾小管上皮细胞重吸收钠并排泄钾的药物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可纠正低血钾，降低血压。经肾脏失钾造成低钾血症的疾病 Bartter综合征：先天性者与遗传有关，后天者多见于慢性肾脏疾病。本病患者的肾小球旁器中可见颗粒细胞增生。临床主要表现为低血钾、低血钠、低血氯、代谢性碱中毒、尿钾及尿氯排出
10、增多，血浆肾素活性及醛固酮水平增高，但无高血压。经肾脏失钾造成低钾血症的疾病 肾小管酸中毒：分为4种类型，其中型（远端肾小管酸中毒）和 II型（近端肾小管酸中毒）患者常表现出低血钾、代谢性酸中毒、碱性尿（II型严重时可有酸性尿），而肾功正常，血浆肾素活性及醛固酮水平均正常。经肾脏失钾造成低钾血症的疾病 Fanconi综合征：由于多种原因引起的近曲小管转运功能障碍，一些应由肾小管重吸收的物质如葡萄糖、氨基酸、磷酸盐及重碳酸盐（钠钾钙盐）大量经尿液排出。临床表现为生长缓慢，食欲不振，常伴呕吐多尿，先天畸形如矮小和骨骼畸形。以氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿为基本诊断标准。可与II型肾小管酸中毒并存。经肾脏
11、失钾造成低钾血症的疾病 经肾脏失钾造成低钾血症的疾病 原醛 继醛 Cushing综合征 Liddle综合征 Bartter综合征 肾小管酸中毒 Fanconi综合征 血压 升高 明显升高 升高 升高 正常 正常或高 血离子 K Na K K K K、Na Cl K Ca、PCl K、Ca、P、Na PRA 正常 ATII 正常 ALD 正常 肾上腺 占位/双侧弥漫增大 占位/双侧弥漫增大 其他 安体舒通有效 肾素瘤、肾缺血引起肾素增多 ACTH-Cs异常 遗传史，远端肾小管钠的重吸收增多，氨苯喋啶有效 肾小球旁颗粒细胞增多 酸中毒，I型碱性尿；II型酸性尿，补钾需用枸橼酸钾 近曲小管转运功能障
12、碍，氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿 安体舒通实验 方法：受试者接受正常钾钠固定膳食（钾60-100mmol/d,钠150-160mmol/d）2周或更长。开始3-5天为适应期，可根据病人膳食习惯调整食物种类数量。膳食适应2-3天后，留24小时尿测定钾、钠，同时测定血钾、血钠及CO2CP。完成尿和血钾、钠等的测定后给予口服螺内酯，80mg 日四次口服，连续服用5天。服药5天后留24小时尿测定钾、钠，同时测定血钾、血钠，及CO2CP。安体舒通实验 结果判定和评价：原醛症患者服用螺内酯后，醛固酮的作用受抑制，尿钾明显减少，血钾上升甚至恢复到正常水平，血钠较服药前降低，尿钠排出增加。血CO2CP和血压出现不
13、同程度的下降。有些病人服用5天螺内酯后上述指标不一定出现显著变化，可继续服药2-4周。如服药4周，尿钾排出量仍无减少，血钾不上升，血压不下降，则为阴性结果。但是对于合并严重肾损害的原醛症患者，血压下降可不明显。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药物。醛固酮从肾上腺皮质释放后，进入远曲小管细胞。并与胞浆内盐皮质激素的胞浆受体结合，形成醛固酮受体复合物然后转位进入胞核诱导特异DNA的转录、翻译，产生醛固酮诱导蛋白。进而调控Na+K+转运。螺内酯能够结合到胞浆中的盐皮质激素受体，阻止醛固酮受体复合物的核转位，而产生醛固酮的拮抗作用。安体舒通的作用机制 氨苯蝶啶作用于远曲小管末端和集合管。通过阻滞管腔Na+通
14、道而减少Na+的重吸收，同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位下降，驱动K+分泌的动力减少，抑制K+的分泌，从而产生排Na+、利尿、保K+的作用。因此可以纠正Liddle综合征的低血钾，降低血压。氨苯喋啶的作用机制 病因治疗：儿童Fanconi综合征病例多为遗传性疾病；成人多为后天获得性疾病，常见的有慢性间质性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属及药物肾损害 对症治疗：(1)低磷血症，口服磷酸盐提高血磷水平，协同维生素D减少尿磷廓清，提高血磷水平，并防止和治疗软骨症；(2)纠正酸中毒；(3)补钾 3.冬虫夏草：对肾小管保护作用，免疫调节作用 Fanconi综合征的治疗 一、近曲小管酸中毒(I型
15、)的治疗 1.大量补充碱性药物是治疗的重点。NaHCO3 或者枸橼酸钠 5-15mmol/kg（6-12g/d）2.补钾：多服用枸橼酸钾 3.重症患者噻嗪类利尿药可以使细胞外液浓缩而增加近曲小管对钠的重吸收，因此加用噻嗪类利尿药可以减少患者碱性药物的需求量 4.若伴有佝偻病或低磷血症则补维生素D和磷 肾小管酸中毒的治疗 二、低钾型远曲小管(II型)酸中毒的治疗 1.纠正酸中毒：枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，水1000ml）或 服用NaHCO3 2.补钾：多服用枸橼酸钾 3.防治肾结石、肾钙化及骨病：服用枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙的形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化 肾小管酸中毒的治疗 谢 谢 Many Thanks For Your Attention 确认低钾血症、高血压、肾上腺占位 除外稀释性、转移性低钾 确认经肾脏失钾 除外肾小管酸中毒 除外皮质醇增多症 等待醛固酮结果过程中开始安体舒通实验 确定肾小管损伤和糖尿，完善尿氨基酸、尿NAG检查 醛固酮结果回报：除外继醛、Bartter 原醛？Liddle？诊断：凡可尼综合征、高血压病、肾上腺小腺瘤