1、MECTMECT与与rTMSrTMS在抑郁症在抑郁症 的应用现状的应用现状 黄雄黄雄 主任医师主任医师 精神科物理治疗进展精神科物理治疗进展 随着科学技术的进步，近年来，精神科物理随着科学技术的进步，近年来，精神科物理治疗发展迅速，除了电抽搐疗法治疗发展迅速，除了电抽搐疗法(ECT)以外，一以外，一些新的物理治疗方法尤其是脑刺激疗法如迷走神些新的物理治疗方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁刺激等得到了迅速的发展，经刺激、重复性经颅磁刺激等得到了迅速的发展，并被初步用于精神障碍的临床治疗。下面重点介并被初步用于精神障碍的临床治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的一些进展。绍近年来精
2、神科物理治疗的一些进展。1938年年 电抽搐治疗电抽搐治疗(ECT)1985年年 经颅磁刺激治疗（经颅磁刺激治疗（TMS）1987年年 深部脑刺激治疗深部脑刺激治疗(DBS)1988年年 迷走神经刺激术迷走神经刺激术(VNS)电抽搐治疗电抽搐治疗(ECT)(ECT)短暂适量的电流刺激大脑短暂适量的电流刺激大脑 意识丧失意识丧失 全身性抽搐发作全身性抽搐发作 控制精神病症状控制精神病症状 ECT的历史 年限年限 治疗者治疗者 治疗方法治疗方法 1934年年 Meduna(匈牙利匈牙利)樟脑酊樟脑酊 1935年年 1938年年 Lazlo Meduna（18961964）戊四氮化合物戊四氮化合物
3、1938年年 Ugo Cerletti（1877-1963）Lucio Bini（1908-1964）(意大利意大利)电休克电休克 电抽搐电抽搐 电痉挛电痉挛 MECT的历史 年限年限 治疗者治疗者 改良方法改良方法 1941年年 Bennett 南美箭毒南美箭毒 1944年年 Liberson 短脉冲电流短脉冲电流 1951年年 Holmberg 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 1955年年 Saltzman 硫喷妥钠 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 国外使用情况 Janicak等（等（1985），美国），美国72%的精神科医师认为的精神科医师认为ECT安全、有效、经济安全、有效、经济 Stromgren（19
4、91），北欧国家使用），北欧国家使用ECT的精神科的精神科医师比例医师比例84%（1977年）、年）、87%（1987年）年）西欧、美、英等国，接受西欧、美、英等国，接受ECT的患者的患者/精神患者精神患者=5-10%国外使用情况 地区差异地区差异 1988年的年的1项研究调查了项研究调查了317个大型城市个大型城市ECT应用情况，结应用情况，结果发现，果发现，ECT的使用率在的使用率在0.481.2/10，000人口，其中，另有人口，其中，另有36%的的地区还没有开展地区还没有开展ECT 中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受ECT的比例较低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高 老年
5、患者接受老年患者接受ECT的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高 女性患者使用女性患者使用ECT的比例高的比例高 近近5年来门诊患者使用年来门诊患者使用ECT的人数超过住院患者的人数超过住院患者 国内使用情况 20世纪世纪90年代年代,开展无抽搐开展无抽搐ECT 各地卫生机构开展无抽搐各地卫生机构开展无抽搐ECT的单位占全国精神卫生机构的单位占全国精神卫生机构15%(2005年年)地区差异地区差异,集中于沿海集中于沿海 MECT治疗的机理 人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的电刺激，使大脑皮层广泛性脑电发放，抑制大脑异常活动，使体内去甲肾上腺素合成与摄取增加，提高对5羟色胺能神经元的敏
6、感性。对多巴胺能递质系统也有若干影响，从而使精神症状消失（张明园，2001）。治疗对激素的释放具有选择性的影响，不是简单的应激所导致的垂体或下丘脑各种激素的全面释放。MECT的作用可能是多方面的，是对多受体的全面即刻协同作用，使中枢神经递质系统达到新的相对平衡，以此达到缓解症状的目的，故对各类精神障碍均有疗效（黄文升等，2004）。该治疗机制对神经内分泌的影响复杂，它可能反向揭示一些精神疾病的发病机制，但尚需进一步的研究。（一）MECT室的设置 1.治疗室：环境舒适，光线充足 有保证医务人员及设备正常运转的空间 有候诊区、醒复区及治疗区 最大限度 地不相互干扰 2.治疗设备：具有EEG、ECG
7、 监测功能的电抽搐治疗仪 可满足全身麻醉的麻醉机及可靠的供氧设备 气管插管的配套设施 生命体征监护仪及除颤仪 （二）人员设置 一名高年资的精神科医生 两名护士 一名专业麻醉医师 一名低年资的住院医师观察醒复的 患者。（三）MECT的适应症、禁忌症 1.适应症：严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者尤为合适 拒食、违拗和木僵者 极度兴奋躁动冲动伤人者 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者 2.禁忌症 已知对治疗所用药物过敏的患者 脑器质性疾病：脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等 严重的心血管疾病，如严重或难以控制的高血压、严重或难以纠正的心肌供血不足（冠心病、心
8、肌病等）、动脉瘤、严重的心瓣膜病等。呼吸系统疾病，如严重的支气管炎、哮喘、咯血、重症肺结核 急性全身感染 骨关节 疾病 严重肝、肾及内分泌疾病，严重营养不良,电解质紊乱 严重的青光眼及视网膜病变 孕妇 正在服用中高剂量的精神活性药物及其他对呼吸循环中枢有抑制的药物（四）治疗前的准备工作 病人既往的麻醉史、手术史及电休克史 既往及目前的用药情况 体格检查、实验室辅助检查 禁食、禁水8小时 （四）治疗前的准备工作 对一些有相对禁忌症的患者应请内科医师会诊 会诊的目的 是针对疾病给予相应的医疗干预，使MECT能够顺利进行，并不是排除使用MECT 签定MECT知情同意书 （五）慎用和禁忌药物 1.合用
9、利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制 2.氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大 3.锂盐，可以延长司可林对神经肌肉的阻断时间，并且增加出现谵妄的可能性 4.抗癫痫药的应用影响皮层放电，增高发作阈值 （六）麻醉选择静脉全麻 由于电刺激可以引起肌肉抽搐、牙关紧闭，易导致缺氧等并发症发生，清醒病人会有恐惧感 无抽搐电休克治疗技术的引进为精神病患者提供了新的治疗手段，同时也对麻醉提出了新的要求 药物选择的原则 起效快，作用时间短，复苏快 能避免患者电击时出现应激反应 保持呼吸和循环功能稳定 药物选择的原则 丙泊酚：丙泊酚：诱导迅速，抑制强电流所致应激反映，可使脑耗氧减少，脑代谢所需能
10、量降低，避免电击时缺氧性脑损伤的发生，减轻治疗后患者认知记忆障碍（？），不引起喉和支气管痉挛和术后呕吐 瑞芬太尼的使用（试验）：减少心脑血管意外，增强肌松作用 琥珀胆碱：琥珀胆碱：去极化型神经肌肉阻断药，能有效防止电刺激性肌肉抽搐 阿托品：阿托品：减轻电击治疗时及琥珀胆碱所致的短暂的心动过缓，减少呼吸道分泌物，维持气道通畅 （七）治疗过程 监测、治疗电极的安装 检查喉镜、气管插管、口咽通气道、吸痰器、氧气、麻醉机、监护仪、急救药品等 开放静脉 （七）治疗过程 给药：（1）阿托品00.5mg （2）丙泊酚1-mg/公斤体重，推注速度可根据麻醉程度控制 （3）司可林1-mg/公斤体重，快速推注 加
11、压人工通气，密切观察肌束震颤情况 一旦全身肌肉松弛，除下面罩，口内置入牙垫，托好下颌 （七）治疗过程 通电：根据年龄设定电休克能量百分比，测试电阻值 按下治疗键，完成治疗后即取出牙垫，给予加压吸氧 自主呼吸满意，血氧饱和度95以上，意识恢复，呛咳反射恢复后即可离开治疗室 （七）治疗过程 每周23次，6-12次为一个疗程。治疗后患者无痛苦、恐惧感，精神症状消失或者减轻。MECT治疗抑郁症的现状 对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选 ECT的对抑郁症的显效率，国外的对抑郁症的显效率，国外80-90%（Weiner，1989）；国内）；国内89.9（鲁龙光
12、，（鲁龙光，1981）。并且起效时间优于抗抑郁剂。）。并且起效时间优于抗抑郁剂。对抗抑郁剂治疗无效者，应用对抗抑郁剂治疗无效者，应用ECT后其显效率可达后其显效率可达66-85.9%（Schnur，1992；charles，1979），且疗效与病程长短无关。），且疗效与病程长短无关。难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过80%。（美国精。（美国精神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（2001）。）。在美国，在美国，80%以上接受以上接受ECT的病人为抑郁症。的病人为抑郁症。世界上约世界上约85-100%
13、的精神科医生将抑郁症作为的精神科医生将抑郁症作为ECT的适应证的适应证（Stromgren，1991）。）。ECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。重复性经颅磁刺激重复性经颅磁刺激(rTMS)(rTMS)1832年年Faraday发现电磁现象。发现电磁现象。1848年年Du Bois刊出刊出关于动物电的研究关于动物电的研究，阐述了电阐述了电流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研究和干预大脑功能提供了可能。究和干预大脑功能提供了可能。19001900年年PollacsekPollacsek用电磁装置治疗神
14、经官能症。用电磁装置治疗神经官能症。19651965年，年，BickfordBickford和和FreemingFreeming开始用振荡磁场刺激人开始用振荡磁场刺激人和动物的外周神经和动物的外周神经,实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。1985年，年，Barker等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层，这是现代经颅磁刺激的开端。层，这是现代经颅磁刺激的开端。19881988年：美国首次试验成功重复经颅磁场刺激器年：美国首次试验成功重复经颅磁场刺激器(rTMS)(rTMS)经颅磁刺激经颅磁刺激-TMS 1985年，英国Barker首先
15、用 TMS引出运动诱发电位MEP 1992年，美国 Cadwell 研制出 重复经颅磁刺激器 1987年，英国 MAGSTIM 开始生产 TMS 中国的第一台中国的第一台TMS 经颅磁刺激原理 生理效应 刺激皮层，导致运动诱发电位的产生刺激皮层，导致运动诱发电位的产生 是目前是目前研究最为成熟的技术，在神经电生理检查中开研究最为成熟的技术，在神经电生理检查中开辟了新的项目。辟了新的项目。改变大脑局部皮层兴奋性是改变大脑局部皮层兴奋性是rTMS独有的效应独有的效应（可引起暂时的大脑功能的兴奋或抑制，也可（可引起暂时的大脑功能的兴奋或抑制，也可引起长时程皮层可塑性的调节）。引起长时程皮层可塑性的调
16、节）。在神经、精神疾病治疗上具有潜力，是研究在神经、精神疾病治疗上具有潜力，是研究热点之一。热点之一。治疗作用机制 高频率高强度高频率高强度rTMS，使神经兴奋性增加，低频，使神经兴奋性增加，低频刺激的作用则相反，刺激的作用则相反，TMS通过神经内部的联系，通过神经内部的联系，双向调节大脑神经兴奋与抑制功能之间的平衡，双向调节大脑神经兴奋与抑制功能之间的平衡，产生长效影响。产生长效影响。TMS对神经递质和受体作用，使对神经递质和受体作用，使DA、5HT、谷氨酸增加，并调节受体的敏感性。谷氨酸增加，并调节受体的敏感性。对基因表达的影响，对基因表达的影响，TMS引起皮层较广泛的引起皮层较广泛的c-fos基因表达增加，转录因子基因表达增加，转录因子CREB磷酸化、磷酸化、mRNA表达增加表达增加。对脑血流、代谢、内分泌的影响，对脑血流、代谢、内分泌的影响，影响脑垂体影响脑垂体肾上腺轴的功能，使大脑应急能力增加。肾上腺轴的功能，使大脑应急能力增加。刺激频率及刺激线圈 刺激频率刺激频率 在在1Hz1Hz或以下为低频（慢速）或以下为低频（慢速）rTMSrTMS，1Hz1Hz以上为高频（快以上为高频