1、PCV 呼吸模式 Auto Mode AutoFlow PPS VS 辅助/控制(A/C)模式 u呼吸机根据临床医生的设定参数供气：l潮气量(VT)l流速和流速波形 l呼吸频率 u可由机器启动或病人触发通气 Time Pressure 实现机械通气的基本设置 u触发：时间、压力、流速 u通气目标：容量、压力 u吸呼切换 l时间 l容量 l流速 l压力 控制模式通气（控制模式通气（CMV）-VC 预设预设 VT 容量切换容量切换 取决于取决于 CL&Raw Time(sec)Flow L/m Pressure cm H2O Volume mL 预设峰流速预设峰流速 时间触发时间触发 流速限定流速
2、限定 容量切换容量切换 吸气相吸气相 呼气相呼气相 标准容量控制的压力波形 标准容量控制的压力波形 CMV(PVC)Pressure Flow Volume(L/min)(ml)Time(sec)Time-Cycled Set PC level 时间触发时间触发 压力限定压力限定 时间切换时间切换(cm H2O)Assisted Mode (VC)Time(sec)Flow L/m Pressure cm H2O Volume mL Preset VT Volume Cycling 病人触发病人触发 流速限定流速限定 容量切换容量切换 辅助/控制模式(A/C)u优势 l可提供完全的通气支持 l
3、病人可控制呼吸频率 u缺点 l设置值有时不能满足病人的通气需求 l当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率和分钟通气量报警 SIMV(VC)自主呼吸自主呼吸 流速流速 L/m 压力压力 cm H2O 容量容量 mL 压力压力 流速流速 容量容量 Set PC level Time(sec)SIMV Mode(PV)自主呼吸自主呼吸(cm H2O)(ml)(L/min)压力控制通气(PCV)u定义 l按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化 u临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率 u潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变 u供气流
4、速为递减流速 u可用于 A/C 和 SIMV 模式 u在 A/C-所有呼吸(不管是机器触发或病人触发)都是时间切换、压力限制型通气方式 u在SIMV-只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气 l自主呼吸时可用压力支持通气 压力控制通气(PCV)PCV（压力控制模式）压力控制模式）适应症适应症:ARDS 单侧肺组织病变单侧肺组织病变 限制性肺疾病限制性肺疾病 肺部外伤。肺部外伤。PCV（压力控制模式）压力控制模式）PRESSURE I-time FLOW Presure constant 压力控制通气(PCV)u优势 l可减少气压伤的发生率 l可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 l改善气体分布
5、u缺点 l当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如 ARDS、肺水肿病人)l如吸气时间延长,病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂 压力控制通气(PCV)同步间隙指令通气(SIMV)u由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 u强制通气是由机器启动或病人触发而成(同步)u在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率 Time Pressure 病人触发的强制通气 病人作功 自主呼吸 同步间隙指令通气(SIMV)u优势 l同步呼吸可改善病人的舒适性 l可减少病人和呼吸机之间的对抗 l相比A/C模式，可减少过度通气的发生 u缺点 l如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足 对SIMV临床应用的思考（1）uSI
6、MV的频率（FIMV）问题 lFIMV 4-5次/分无须应用 lFIMV 12-15次/分A/CMV lFIMVF自主 21 12+6=18 11 8+8=16 12 6+12=18 13 4+12=16 SIMV与A-CMV的区别 设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/分分 呼吸机的实际 工作频率 患者呼吸频率 A-CMV SIMV 0 5 20 10 10 10 10 10-15 20 呼吸机的基础设置 u吸入氧浓度 FiO2 l可通过脉氧仪来监测 l目标:50%u呼吸频率 l10-20 次/分 u潮气量(VT)l7-9 ml/kg u灵敏度 l压力或流量触发 u峰流速，吸气时间或吸/
7、呼比 l控制潮气量输送的快慢 u供气流速波形 l方波和递减波 u通气模式 lA/C,SIMV,自主呼吸 l定容或定压 PSV Time(sec)流速流速 L/m 压力压力 cm H2O 容量容量 mL 设置压力设置压力 病人触发，流速切换，压力限制病人触发，流速切换，压力限制 流速切换 压力支持通气(PSV)u定义 l作用于自主呼吸 时的吸气作功，此时吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气 u需要完整的呼吸驱动力 u帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平 u病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量 压力支持通气 u目标 l克服吸气流速通过人工气道时的阻力 l改善病人和呼吸机之间的同步
8、性 l增强自主呼吸的潮气量 10cm Time Pressure u低 PSV设定值 l在其他通气模式(SIMV,PCV)时，5-10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸 l可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功 l可作为脱管的最后支持水平 u最高的 PSV设定值 lPS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量 l可达到病人几乎总的通气要求 压力控制通气(PSV)u优势 l病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程 l病人感到舒适 l可克服呼吸作功 u缺点 l如果病人状况改变时，会发生通气支持不足 病人有疲劳或顺应性、阻力的变化 l不管病人驱动能力有无改变，呼吸机
9、保持恒定的支持水平 压力控制通气(PSV)u病人的评估值 l监测呼出潮气量 l维持系统不漏气 在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的 l监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低 u PSV的适用人群 l有完整呼吸中枢的自主呼吸病人 压力控制通气(PSV)压力压力 流速流速 容量容量 SIMV(PV)+PS PS Breath Set PS level Set PC level Time(sec)时间切换时间切换 流速切换流速切换(cm H2O)(L/min)(ml)SIMV(VC)+PS Flow Pressure Volume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS level PS Br
10、eath Flow-cycled 吸吸-呼切换方式呼切换方式 u压力切换 u容量切换 u时间切换 u流速切换 u组合切换：现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。肺顺应性肺顺应性:压力压力-容量曲线容量曲线 0 20 40 60 20 40-60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT L.I.P U.I.P Use P-V curve as a guide to set the appropriate level of PEEP Inflection Points Pressure(cm H2O)Volume(mL)Upper Inflection Po
11、int Lower Inflection Point CPAP Time(sec)CPAP level Flow L/m Pressure cm H2O Volume mL CPAP/SPON u定义 l恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中 l连续气道正压 u不提供吸气辅助 l要求有主动的自主呼吸驱动力 u生理上的效果与 PEEP相似 CPAP(连续气道正压)u可减少呼吸作功(WOB)u潮气量和呼吸频率由病人自己决定 u通常是拔管前最后的通气模式 10 cm H2O PEEP Time u定义 l产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平 l呼气末正压 u可与其他机械通气模式，如 A/C,
12、SIMV 或PCV等合用 u当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAP PEEP(呼气末端正压)PEEP(呼气末端正压)u增强功能残气量(FRC)并可改善氧合 l使塌陷的肺泡复原 l扩张已打开的肺泡 l使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间 5 cm H2O PEEP PEEP/CPAP u指征 l预防和/或改善肺不张 l改善氧合 u潜在的副作用 l由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低 l气压伤 l增加颅内压 定容 vs.定压通气 定容通气定容通气 u容量恒定 u吸气压力改变 u吸气流速恒定 u吸气时间决定于所设的流速和潮气量 定压通气定压通气 u容量改变 u吸气压力恒定 u吸气流速改变
13、u吸气时间由医生设定 A.触发作功 新通气策略 u首先，增强现有呼吸形式的灵活性 l将适用面扩展至儿童、婴儿患者 l改善PSV、PCV 状态下人机同步性能 l新智能通气能根据病人情况改变而自动调整 Pressure A C(PCV Only)D(PS Only)B A 新通气策略 u首先，增强现有呼吸形式的灵活性 l将适用面扩展至儿童、婴儿患者 l改善PSV、PCV 状态下人机同步性能 l新智能通气能根据病人情况改变而自动调整 Pressure A C(PCV Only)D(PS Only)B A 压力上升时间/流速加速百分比 压力上升时间(流速加速%)u通常是指上升%或上升时间 u使吸气流速
14、的上升符合病人的需求 u可适用于所有压力型通气(PCV,PSV,and SPONT)u范围 1-100%(默认值 50%)流速加速%(FAP)Transient overshoot Pressure relief FAP=1%FAP=50%FAP=100%Transient overshoot Pressure relief u当病人阻力和顺应性发生改变时，智能压力上升时间(FAP)可自动调节输出 u设定高的FAP可产生高的起始峰流速 u可影响呼气灵敏度的监测 Transient overshoot Pressure relief FAP=1%FAP=50%FAP=100%Transient
15、overshoot Pressure relief 流速加速%(FAP)压力上升时间 40 PCIRC cmH2O INSP L min EXP PLOT SETUP 30 20 10 0 10-20 80 60 40 20 0 20-80 40 60 V.0 4 8 12s 2 6 10 UNFREEZE RES=5 RES=20 RES=50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC C A B D u在肺部情况发生改变时，医生不可能总是去调节压力上升梯度。u当阻力或顺应性改变时，760和840呼吸机中的智能压力上升设置 会自动调节流速输出 l不管病人体重不同
16、或阻力改变，呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状，从而大大减少医护人员的工作量 40 PCIRC cmH2O INSP L min EXP PLOT SETUP 30 20 10 0 10-20 80 60 40 20 0 20-80 40 60 V.0 4 8 12s 2 6 10 UNFREEZE RES=5 RES=20 RES=50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC 压力上升时间 u为什么在进行PCV时要调节压力的上升？l有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时，喜欢快速升高压力，这样可产生较高的气道平均压 l另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升，这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力 C A B D 压力上升时间 u为什么在进行PSV时要调节压力的上升？l文献指出，不合适的流量，过高或过低，在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功，使病人不耐受。l在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中，强快气流辅助压力的升高可更好地满足病人对吸气流量的要求。l在有些典型要求的患者中，提高舒