1、 多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 (MODS)华北煤炭医学院附属医院华北煤炭医学院附属医院 前言 多器官功能不全综合征（MODS）是创伤和感染后最严重的并发症，发病率高。严重创伤及多发伤后发生率为10%。急诊大手术后发生率为8%-22%。大面积深度烧伤后约为30%。病死率与创伤的严重程度、患者的年龄及受累器官的多少关系密切。前言 单一器官衰竭的病死率约为20%，随着器官衰竭的个数增加，病死率递增。4个和4个以上器官衰竭的病死率接近100%因此，正确理解及掌握MODS的概念是十分重要的。MODS认识的历史 在第二次世界大战以前，失血性休克和感染是严重创伤后首要致死因素。40年代后随着休
2、克复苏技术的进步和各种抗生素的出现，使得许多休克和感染的伤员得以渡过早期的打击而幸运的存活下来。但这些伤员面临着器官衰竭这一新的并发症的威胁。50和60年代，ARF、ARDS和DIC等单器官衰竭（single orgon failure,SOF）成为严重创伤休克后主要致死原因，从而促进了器官支持的研究。MODS认识的历史 60年代末和70年代初，一种新的临床综合征引起人们的注意，即当全身或某一器官遭受严重创伤应急打击后能导致其它器官功能的相继损害。1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功手术后，开始时病人似乎相对稳定，不久相继出现多个器官和系统的功能衰竭，本组病例死亡率高达
3、90%。Tilney详细描述了此综合征，并首次称之为序惯性系统衰竭.（Sequential system failure）MODS认识的历史 1975年Baue发表一篇题为“70年代综合征-进行性序惯性多系统器官衰竭”的文章，对MODS概念的确立做出了贡献。Border（1976）和Eiseman（1977）分别将其作为一个新的综合征正式命名为多系统器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF），被人们普遍接受。MODS认识的历史 1991年ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为MODS（Multiple organ dysfunction syndrome）。将MOF改为MODS更加准确反映了此
4、综合征进行性和可逆性的特点，从而指导临床进行早期诊断和防治。多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)(MODS)定义定义：MODS指机体在遭受严重创伤、指机体在遭受严重创伤、休克、感染及大手术等休克、感染及大手术等急性损害急性损害24小小时后同时或序贯性出现两个或两个以时后同时或序贯性出现两个或两个以上的器官或系统功能障碍，不能维持上的器官或系统功能障碍，不能维持内环境稳定的临床综合征。强调病变内环境稳定的临床综合征。强调病变的动态性和可逆性。的动态性和可逆性。多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)(MODS)特点特点：发病因素发病因素急性急性 表现多发、进行、动态功
5、能不全表现多发、进行、动态功能不全 功能障碍功能障碍可逆的可逆的 病因病因 分分感染性因素感染性因素和和非感染性因素非感染性因素 感染性因素感染性因素：内毒素、外毒素、内毒素、外毒素、G G+细菌细胞细菌细胞壁成分、病毒、真菌等导致脓毒症、脓毒壁成分、病毒、真菌等导致脓毒症、脓毒性休克的发生，细菌及其毒素刺激体内单性休克的发生，细菌及其毒素刺激体内单核巨噬细胞系统合成分泌大量细胞因子，核巨噬细胞系统合成分泌大量细胞因子，形成复杂的细胞因子网络作用，最终导致形成复杂的细胞因子网络作用，最终导致炎性反应和组织器官损害。炎性反应和组织器官损害。据报道据报道70%70%左右的左右的MODSMODS可由
6、感染引可由感染引起，特别是大肠杆菌和绿脓杆菌引起的腹起，特别是大肠杆菌和绿脓杆菌引起的腹腔感染，发生率约腔感染，发生率约30%30%-50%50%。病因病因 非感染因素非感染因素：19851985年年NortonNorton观察观察2121例腹腔脓例腹腔脓肿病人在积极腹腔引流和抗生素治疗后，肿病人在积极腹腔引流和抗生素治疗后，1616例死于例死于MODSMODS，死于，死于MOFMOF的菌血症病人的菌血症病人30%30%进行剖腹探查和尸体解剖未发现感染病灶，进行剖腹探查和尸体解剖未发现感染病灶，说明感染并非造成说明感染并非造成MODSMODS的唯一因素，免疫的唯一因素，免疫损害、手术、外伤等同
7、样刺激机体产生细损害、手术、外伤等同样刺激机体产生细胞因子，发生炎性反应和组织器官损害。胞因子，发生炎性反应和组织器官损害。病因病因 各种外科感染引起的脓毒症各种外科感染引起的脓毒症 严重的创伤、烧伤或大手术至失血、缺严重的创伤、烧伤或大手术至失血、缺水水 各种原因的休克、心跳、呼吸骤停复苏各种原因的休克、心跳、呼吸骤停复苏后后 各种原因导致肢体、大面积的组织、器各种原因导致肢体、大面积的组织、器官缺血官缺血-再灌注损伤再灌注损伤 病因病因 合并脏器坏死或感染的急腹症合并脏器坏死或感染的急腹症 输血、输液、药物或机械通气输血、输液、药物或机械通气 某些慢性疾病某些慢性疾病糖尿病等糖尿病等 发病
8、机制和病理生理发病机制和病理生理 目前较一致的看法是由创伤、目前较一致的看法是由创伤、休克、感染的因素导致休克、感染的因素导致失控失控的的免疫炎症反应可能是形成免疫炎症反应可能是形成MODSMODS的重要的病理生理基础和根本的重要的病理生理基础和根本原因。原因。归纳为五个方面：归纳为五个方面：发病机制和病理生理发病机制和病理生理 1.细胞因子与细胞因子与MODS 全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRS）的概念在的概念在19911991年提出，指任何致病因素作用于机体引起全年提出，指任何致病因素作用于机体引起全身炎症反应，局限性炎症反应是一种生理性保护身炎症反应，局限性炎症反应是一种生
9、理性保护反应。但是炎症反应失控导致反应。但是炎症反应失控导致SIRS，表现在细胞，表现在细胞毒性介质对正常组织细胞的攻击和损伤，参与反毒性介质对正常组织细胞的攻击和损伤，参与反应的介质有应的介质有TNF、IL-1、IL-6、花生四烯酸代、花生四烯酸代谢产物、谢产物、NO、氧自由基、氧自由基、PAF等。等。发病机制和病理生理发病机制和病理生理 代偿性抗炎反应综合症（代偿性抗炎反应综合症（CARS）是是2020世纪世纪9090年代中期在针对年代中期在针对SIRS采用的抗炎治疗从实验室采用的抗炎治疗从实验室过渡到临床频频遭到失败的情况下提出的。因为过渡到临床频频遭到失败的情况下提出的。因为损害因素在
10、导致促炎介质产生的同时，也诱发抗损害因素在导致促炎介质产生的同时，也诱发抗炎介质产生、抗炎介质过度释放导致炎介质产生、抗炎介质过度释放导致CARSCARS，抗炎，抗炎介质主要有介质主要有PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、TGF等。等。炎症反应的转归将取决于促炎炎症反应的转归将取决于促炎-抗炎介质平抗炎介质平衡，任何一方的过渡优势决可以损害机体，成为衡，任何一方的过渡优势决可以损害机体，成为MODS的基础。的基础。发病机制和病理生理发病机制和病理生理 2.肠道细菌、毒素易位肠道细菌、毒素易位 MODS时时胃肠道不仅是靶器官，更是胃肠道不仅是靶器官，更是MODS的始的始动器官。动器官。实
11、验证明创伤、休克、应激可在很短时实验证明创伤、休克、应激可在很短时间内造成肠上皮细胞损坏，肠道粘膜局部炎症反间内造成肠上皮细胞损坏，肠道粘膜局部炎症反应刺激肠道相关淋巴组织释放细胞因子，肠道缺应刺激肠道相关淋巴组织释放细胞因子，肠道缺血致使肠道粘膜屏障功能受损从而导致肠道细菌血致使肠道粘膜屏障功能受损从而导致肠道细菌和毒素的易位，为炎症反应提供了丰富和不竭的和毒素的易位，为炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质，导致炎症反应的持续发展而致刺激物质，导致炎症反应的持续发展而致MODSMODS。此外胃肠粘膜含有丰富的黄嘌呤氧化酶系统，机此外胃肠粘膜含有丰富的黄嘌呤氧化酶系统，机体复苏时可出现超氧化物引
12、起的再灌注损伤，临体复苏时可出现超氧化物引起的再灌注损伤，临床上表现为中毒性麻痹、应激性溃疡、消化道出床上表现为中毒性麻痹、应激性溃疡、消化道出血等。血等。发病机制和病理生理发病机制和病理生理 图 示 创伤、休克、应激 肠上皮细胞损坏 粘膜炎症反应 肠 缺血 释放细胞因子 损伤肠粘膜屏障功能 细菌毒素易位 提供刺激物质 发病机制和病理生理发病机制和病理生理 3.微循环障碍、缺血再灌注损伤微循环障碍、缺血再灌注损伤 创伤、休克、感染使有效循环血量下降导致微创伤、休克、感染使有效循环血量下降导致微循环障碍，组织灌注不足，是心、肺、脑、肾等循环障碍，组织灌注不足，是心、肺、脑、肾等重要脏器缺血、缺氧
13、而产生一系列病理生理改变重要脏器缺血、缺氧而产生一系列病理生理改变和细胞代谢异常。微循环淤血，组织缺氧，代谢和细胞代谢异常。微循环淤血，组织缺氧，代谢性酸中毒，进而诱发血管内凝血和微血栓形成，性酸中毒，进而诱发血管内凝血和微血栓形成，造成血管内皮损伤、血管通透性增加，组织水肿，造成血管内皮损伤、血管通透性增加，组织水肿，细胞溶酶体膜稳定性降低，释放溶酶造成细胞破细胞溶酶体膜稳定性降低，释放溶酶造成细胞破坏和组织损伤。坏和组织损伤。胃肠粘膜含有丰富的黄嘌呤氧化胃肠粘膜含有丰富的黄嘌呤氧化酶系统，复苏时产生的超氧化物引起的缺血再灌酶系统，复苏时产生的超氧化物引起的缺血再灌注损伤，使线粒体氧化还原功
14、能降低，能量产生注损伤，使线粒体氧化还原功能降低，能量产生减少，进而加重组织无氧代谢，乳酸堆积。减少，进而加重组织无氧代谢，乳酸堆积。发病机制和病理生理发病机制和病理生理 4.凝血功能紊乱凝血功能紊乱 感染和创伤释放感染和创伤释放TNF、IL-6等细胞因子可以激等细胞因子可以激活凝血和抑制纤溶系统，形成凝血系统瀑布样反活凝血和抑制纤溶系统，形成凝血系统瀑布样反应，内皮细胞损伤后胶原纤维暴露，使应，内皮细胞损伤后胶原纤维暴露，使PMNPMN粘附，粘附，因此，导致血管床内广泛的纤维蛋白沉积甚至因此，导致血管床内广泛的纤维蛋白沉积甚至DICDIC；细胞膜内层的磷脂酰氨基酸在细胞膜损伤；细胞膜内层的磷
15、脂酰氨基酸在细胞膜损伤后由内层移行到外层激活血管内凝血系统，同时后由内层移行到外层激活血管内凝血系统，同时抗凝物质减少或活性下降。抗凝物质减少或活性下降。实验和临床研究证明抗凝剂可以降低实验和临床研究证明抗凝剂可以降低MODS。发病机制和病理生理发病机制和病理生理 5.基因表达的特性基因表达的特性 病人遗传和基因表达的特性决定了个体间的病人遗传和基因表达的特性决定了个体间的“异质性异质性”，正是由于这种异质性决定了不同的，正是由于这种异质性决定了不同的个体对同样的治疗效果的差异性。个体对同样的治疗效果的差异性。已有研究发现炎症介质表达的控制基因具有已有研究发现炎症介质表达的控制基因具有多态性，
16、它对介质的表达、感染易感性、预后有多态性，它对介质的表达、感染易感性、预后有明显影响。这可能就是部分病人发生炎症反应失明显影响。这可能就是部分病人发生炎症反应失控，而另一部分病人可使炎症自限的原因。控，而另一部分病人可使炎症自限的原因。发病机制和病理生理发病机制和病理生理 机体炎症反应分期：机体炎症反应分期：第第1 1期：期：局部反应期局部反应期局部环境生成细胞因子局部环境生成细胞因子-激起炎性反应激起炎性反应-促进伤口修复和网状内皮系统细促进伤口修复和网状内皮系统细胞聚集（细胞因子起保护作用）胞聚集（细胞因子起保护作用）第第2 2期：增强局部反应期期：增强局部反应期细胞因子入血细胞因子入血刺刺激激生长因子生成生长因子生成内内源性抗原系统释放抗炎介质源性抗原系统释放抗炎介质（炎症介质与抗炎介质平衡，内环境稳定，炎症（炎症介质与抗炎介质平衡，内环境稳定，炎症反应加强局部防御功能）反应加强局部防御功能）发病机制和病理生理发病机制和病理生理 第第3 3期：期：SIRSSIRS、CARSCARS失衡期失衡期两种情况两种情况 SIRSSIRS占主导作用：占主导作用：出现炎症介质级联反应，出现炎症