1、ICU内病人的镇静、镇痛和肌松 郭发良 概述 ICU的封闭管理产生幽闭综合症 环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧 有创检查和治疗疼痛 概述 心理应激能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆 目标 充分镇静，同时避免药物带来的危险 缓解或消除焦虑心情 部分或完全遗忘 缓解或消除疼痛及其他有害刺激 目标 理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静 Ramsay分级 镇静分级 病人状态 1 焦虑、激动 2 安静合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语命令有反应 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入睡、对光刺激反应迟钝 6 无反应 保护性反射存在 自主气道通畅 保留适当的反应性 保护性
2、反射消失 不能维持自主气道通畅 反应性降低或消失 清醒 清醒镇静 或 镇静/镇痛 深度镇静 全身麻醉 呼吸循环抑制 清醒镇静状态示意图清醒镇静状态示意图 Richmond激动镇静分级+4 好斗、暴力，有危险+3 拔治疗管道，有攻击性+2 频繁非故意体动，对抗呼吸机+1焦虑、担心，但不具攻击性 0清醒、平静-1安静，语言唤醒（睁眼/目光接触10s)-2轻度镇静，对语言反应迅速（目光接触10s)-3中度镇静，对语言反应为体动或睁眼-4深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动-5全身麻醉，刺激无反应 镇静药物 苯二氮卓类：苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥 1、地西潘（diapezam)：起效时间
3、3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低血压 3、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性 三种苯二氮卓类比较 镇静药物 异丙酚异丙酚(propofol)常作为icu连续静脉用药 有遗忘效应 外周静脉注射痛 对脑外伤患者有脑保护作用 抗恶心呕吐作用 可控性好，睡-醒转瞬间 镇静药物 氟哌啶醇：氟哌啶醇：强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。排除疼痛焦虑 无呼吸抑制 可产生椎体外系综合症 可延长QT间期 镇静药物 依托咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美
4、托咪啶（dexmedetomidine)静脉镇静药物处方比较 镇痛药物 阿片类：阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快 吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压 哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖 芬太尼（fentanyl)芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢 舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)静脉镇痛药应用
5、耐药性、依赖性和撤药反应 耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减 耐药性、依赖性和撤药反应 撤药反应：撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等 交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急 胃肠道反应 肌松药 去极化肌松药：琥玻胆碱（司可林）非去极化肌松药：泮库溴铵（Pancuronium、Pavulon)：静脉注射1min出现肌松，2-3min达高峰，持续20min。维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵（卡肌宁）图片 用肌松药的指征 人机对抗 气管插管 中枢性过渡通气 因病（如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降 破伤风 癫痫持续状态 哮喘持续状态 几个固定配方 冬眠处方：I号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg II号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg 几个固定配方 III号：乙酰丙嗪20mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg IV号：非那根50mg 海德嗪0.3-0.9mg 几个固定配方 V号：氯丙嗪50mg 杜冷丁50-100mg 普鲁卡因500mg 通用：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 几个固定配方 异丙酚0.2 异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始 异丙酚0.2+杜冷丁50-100mg NS42ml+蟠龙16mg