1、头痛头痛 秦震秦震 复旦大学复旦大学 医学院医学院 华山医院华山医院 神经病学研究所神经病学研究所 概述 男性终身患病率93%，女性99%原发性头痛和继发性头痛 痛敏感结构和触发因素 头痛 机制不明 血管性头痛或/和紧张型头痛 偏头痛偏头痛-病因和发病机理病因和发病机理 患病率 1.4%,5%,6-15%,18-26%约 50%病人有家族史 女性发病率为高 激发因素:环境、精神、饮食或药物 偏头痛偏头痛-病因和发病机理病因和发病机理(续续)血管源、神经源、血管-神经源 镁缺乏：线粒体、NMDA受体 5-HT:血小板、中缝核 神经源性炎症、三叉尾核 脑干大脑炎感觉枝痛 偏头痛偏头痛-临床表现临床
2、表现(1)前驱期、先兆期、疼痛期、恢复期 不伴先兆的偏头痛（普通型）：青春期起病 单侧，中、重度，搏动性头痛，体力活动时加剧 呕心/呕吐，畏光、畏声 一次持续1-4小时以上，呕吐或睡眠后缓解 发作间隙期完全正常。偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(2)伴(典型)先兆的偏头痛（经典型）：先兆期：闪光暗点等、感觉异常、运动异常，10-20分钟逐渐达高峰，持续 5-60 分钟后恢复正常 头痛期：头痛常在先兆消退后的一小时内出现，少数在先兆前或与先兆同时出现 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(3)伴有延长先兆的偏头痛（复杂型偏头痛）：症状同经典型偏头痛,但先兆在头痛发作 过程中仍持续存在，持续时间超过1小时
3、而不到1周 神经影像学检查无颅内病损 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(4)基底型偏头痛：有明确起源于脑干或双侧枕叶的先兆症状，多在数分钟至1小时内消失，继而出现双侧枕区头痛 间歇期一切正常 儿童可在头痛后才出现后脑症状 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(5)（家族性）偏瘫型偏头痛 多见于儿童 有的呈常染色体显性遗传，1q 31 持续几个小时至几天 的偏瘫 好转后一小时内出现头痛发作 偶尔偏瘫延续至头痛后 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(6)爱丽丝漫游奇境综合征 见于儿童 视物变小、视物变大、视物变远/近、视物变形 空间扭转 自身变形 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(7)不伴头痛的偏头痛先兆（偏头
4、痛等位发作）：典型偏头痛病人随年龄增长，头痛可显著减轻或消失，但仍有发作性先兆症状 仅表现先兆症状而无头痛者极少 40岁后首次发病者需除外 TIA 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(8)眼肌麻痹型偏头痛：通常始自儿童期 一次头痛发作消失后出现同侧的上睑下垂和眼肌麻痹，可伴瞳孔扩大 神经症状持续数日至两月 多次发作后可能不完全恢复 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(9)儿童期良性发作性眩晕 短暂发作 可伴眼震、剧烈呕吐 过后常入睡，醒转后正常 常有偏头痛家族史 部分儿童成年后转为偏头痛 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(10)偏头痛持续状态：头痛持续时间在72小时以上（其间可能有短于4小时缓解期）的发
5、作 偏头痛偏头痛-临床表现临床表现(11)转换型偏头痛：偏头痛发作多年后合并紧张型头痛 在紧张型头痛的基础上有偏头痛样的发作 常以单侧为重和有触发痛的因素 偏头痛偏头痛-诊断诊断 普通型（经典型）偏头痛有 5(2)次发作,除外引起头痛的其他疾病 头痛的单侧性，恶心/呕吐，夜间痛醒等可与紧张型头痛鉴别 阳性家史，对麦角类/普坦类的有效 神经缺损症状严重或持续时间过长者须除外颅内结构性病损 顽固的慢性偏头痛须除外特发性颅内高压 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(1)生活习惯、避孕药和药物性头痛生活习惯、避孕药和药物性头痛 预防性药物治疗预防性药物治疗：1.肾上腺素能受体阻断剂 高血压、焦虑症 美
6、托洛尔、噻吗洛尔、普纳洛尔 忧郁、失眠、秃发、阳痿 糖尿病、哮喘、忧郁、心缓、孕妇 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(2)2.抗癫痫药 丙戊酸盐、加巴喷丁、托吡脂 秃发 肝病 3.抗忧郁药 抑郁症、紧张型头痛 阿米替林 嗜睡、阳痿 癫痫 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(3)维拉帕米 先兆复杂或频繁的病人 心动过缓、癫痫禁用 赛庚定 抗组胺、抗5-HT、钙阻断 瘦小，过敏体质儿童 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(4)维生素B2 （围）月经期偏头痛 非固醇类消炎镇药 溴隐亭 镁盐 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(5)急性发作治疗：急性发作治疗：解热镇痛药或非甾类消炎药 抗偏头痛药：5
7、-HT受体激动剂，5-HT1B介导脑膜、脑血管收缩，5-HT1D介导抑制血管周围三叉传入末梢释放SP、神经肽A、CGRP，5-HT1B/5-HT1D降低TNC神经原的 兴奋性 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(6)麦角类 5-HT1A、1B、1D受体激动剂 麦角胺咖啡因 周围血管痉挛（NA、5-HT2,),恶心、呕吐、腹痛、腹泻（D2)高血压、冠心、脑/周围血管病（5-HT1B）、肝/肾病、孕妇 偏瘫型、眼肌麻痹型、基底型 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(7)普坦类 5-HT1B、1D、1F受体激动剂 舒马普坦 4小时 70-75%，24小时 35-40%。生物利用度、IBB/BBB、L
8、1/2 普坦感觉、晕、面红、血压短暂升高、“胸关联症状”心脏病 佐明格 4小时 1%，24小时 31%。BBB 止吐药 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(8)严重偏头痛严重偏头痛 双氢麦角胺双氢麦角胺和和甲氧氯普胺甲氧氯普胺 静注静注 氯丙嗪 5 mg i v gtt q 10 min 酮咯胺(ketolorac)30-60 mg i m 儿童、肝/肾/心功能不全、高血压 硫酸镁 1 g i v gtt 心/肾功能不全 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(9)持续状态持续状态 氯丙嗪 25 mg-50 p o 或 i v gtt ACTH 50 u i v gtt 泼尼松龙 20 mg q
9、6 h 偏头痛偏头痛-预防和治疗预防和治疗(10)抗偏头痛药的评价 1.有效率 服药后1、2、4小时内 2.复发率 24-48小时内 3.持续缓减率 2小时内缓减后24小时无 复发或不需第2剂或其他治疗 4.治疗收益（TG）药物组有效率减安慰组 5.须治病人数 TG的倒数 丛集性头痛丛集性头痛（1）突然起病的急性单侧剧烈头痛，定时发作，持续数周，数月至数年后再发。病因和发病机理病因和发病机理 交叉上核 可能与偏头痛相关 丛集性头痛丛集性头痛（2）临床表现临床表现 男性多于女性。成年后起病。发病率仅为偏头痛的2%。急起一侧眼、颞区痛。伴同侧结膜充血、溢泪、鼻塞、流涕、面汗、瞳孔缩小、眼睑下垂 常
10、夜间突然痛醒，坐立不安 15分到3小时恢复正常。隔日或每日 丛集性头痛丛集性头痛（3）诊断 除外器质性疾病后与其他短时原发性头痛区别 治疗 预防 麦角胺、双氢麦角胺，皮 质类固醇，维拉帕米 急性发作 双氢麦角胺 i m,纯氧 吸入，4-6%lidocaine,舒马普坦、佐明格 其他短暂性原发头痛（1）阵发性半头痛 成年起病，女性多见，通常一天多于5次。伴自律症状。吲哚美辛反应好，但刺激胃 伴结膜充血、流泪的短时单侧神经痛样头痛（SUNCT）男性多见。一分不到。一小时可5-6次。都无效。特发性刀戳样头痛 1秒不到。不伴自律症状。吲哚美辛治疗好 其他短暂性原发头痛（2）睡时头痛 老年，女性多见。入
11、睡后轻至中度头痛痛醒。可为单侧/博动性，15-30分。良性咳嗽头痛 男多于女。用力头痛（exertional headache)。后颅凹占位、脑动脉瘤、颅脊畸形、脑脊液受阻等 紧张型头痛紧张型头痛（1）发作性紧张型头痛患病率为 38-74%，慢性紧张 型头痛患病率 2-3%病因病因 心理社会应激、非生理性应力、局部刺激、药物过用 临床表现临床表现 女性稍多见。成年后起病。发作性紧张型头痛每月发作2-12天，每次30分至三天。轻至中度的两侧性或全头痛。非博动性，具压迫感或紧缩感。无呕吐、不会又畏光又畏声 紧张型头痛紧张型头痛（2）诊断：诊断：长期轻中度头痛，体征无，麦角胺类、普坦类无效。颅周肌而
12、非头皮动脉按痛。头痛药的头痛 治疗：治疗：首先寻找原因。消除可能的触发因素。抗忧郁或焦虑药的短程应用可能有效。带偏头痛性质的头痛可试用抗偏头痛药。合并特发性颅内高压可加用乙酰唑胺或呋塞米 头痛的诊断要点头痛的诊断要点(1)受三叉、面、舌咽、迷走神经和颈髓2-3节段神经支配范围内任何结构的病损都可产生头痛。慢性头痛病人也可发生严重疾病的头痛 头痛的诊断要点头痛的诊断要点（2）存在几类头痛 何时、如何发生 儿童良性枕叶癫痫，脑脊液通路的肿瘤，慢性脑膜感染，脑膜癌 首发急性头痛 CO中毒，急性青光眼，巨细胞动脉炎。有确切时刻的：血管性 头痛的诊断要点头痛的诊断要点（3）应注意询问头痛的部位：指出痛处
13、。偏头痛，单侧额颞、两颞、全头；丛集性头痛，单侧、眼或眼周；紧张型头痛，全头，额/枕、后项。天幕上额，天幕下头后部、（前额）。局部的颅骨癌，眶后微小血管畸形。面神经耳后。儿童的后枕痛。颈动脉分层同侧颈、面、头。头痛的诊断要点头痛的诊断要点（4）频率及周期 偏头痛不会1月多于8-10次 发作时程 偏头痛1-2小时内达顶峰，丛集性头痛几分钟内达顶峰，阵发性半头痛一次仅几分钟，特发性刀戳样头痛一次仅几秒钟 头痛的诊断要点头痛的诊断要点（5）场合和触发因素 丛集性头痛常在睡中发生，睡时头痛，老年，短时，全头。儿童夜间或清晨头痛/呕吐脑瘤。睡眠或醒转为重的近期头痛高颅压。丸药弯腰、用劲头痛高颅压、颅脊畸形、后颅凹。直立位触发，躺位好转低颅压。围产期静脉（窦）血栓。头痛的诊断要点头痛的诊断要点（6）伴随情况 发烧感染。急性（亚急性）青光眼。蝶窦炎。体格检查