1、外科感染 山西医科大学第二医院普外科山西医科大学第二医院普外科 高高 峰峰 教教 学学 目目 的的 1、掌握外科感染定义和特点、病原宿主的相互作用 2、掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法 3、掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法 4、熟悉掌握全身性感染的临床概念，熟悉脓毒症及菌血症的感染致 病菌、临床表现防治原则 5、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施 6、熟悉外科抗生素的应用原则 第第一一节节 概概论论 外科感染外科感染（surgical infection）是指需要外科治疗的感染，包是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。的感染。这
2、类感染临床多见，需注意这类感染临床多见，需注意防治。防治。外外科科感感染染特特点点 混合感染混合感染 多数有明显的局部症状多数有明显的局部症状 主要病变是器质性的主要病变是器质性的 需要手术治疗如切开、切除、需要手术治疗如切开、切除、修复等修复等 分 类 按病菌种类和病变性质分：按病菌种类和病变性质分：特异性、非特异性感染特异性、非特异性感染 按病程区分：按病程区分：急性、亚急性、慢性感染急性、亚急性、慢性感染 按发生条件分：按发生条件分：原发性感染原发性感染 机会性感染机会性感染 继发性感染继发性感染 二重感染二重感染 外源性感染外源性感染 院内感染院内感染 内源性感染内源性感染 按按 病病
3、菌菌种种类类分分 、非特异性感染（化脓性或一般非特异性感染（化脓性或一般性感染）性感染）金葡菌金葡菌 乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌 大肠杆菌大肠杆菌 拟杆菌拟杆菌 变形杆菌变形杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 、特异性感染特异性感染 指分类一般性感指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等新型隐球菌等 可共同致病可共同致病 常见致病菌常见致病菌 四四种种常常见见细细菌菌 按按 病病情情进进展展分分 1 1、急性感染：病变进展快，、急性感染：病变进展快，一般一般3 3周内。非特异性感染分周内
4、。非特异性感染分类多属此类类多属此类 2 2、慢性感染：病变持续、慢性感染：病变持续2 2个月个月以上。如结核以上。如结核 3 3、亚急性感染：介于急性与、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致药或抵抗力差所致 病病 与与 原原 宿宿 体体 主主 致致 防防 病病 御御（一）病菌的致病因素（一）病菌的致病因素 病菌的粘附因子病菌的粘附因子 、荚膜、荚膜 病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、内毒素）内毒素）病菌的数量病菌的数量 （二）人体受感染的原因（二）人体受
5、感染的原因 1 1、局部情况局部情况：皮肤粘膜缺损留臵导管引皮肤粘膜缺损留臵导管引入感染入感染 管腔阻塞管腔阻塞 血循障碍血循障碍异物或坏异物或坏死组织的存在死组织的存在 2 2、全身抗感染力降低全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDSAIDS 3 3、条件性感染条件性感染 宿主的抗感染免疫宿主的抗感染免疫 1 1、天然免疫、天然免疫 (1)(1)宿主屏障宿主屏障 (2)(2)吞噬细胞和自然杀伤细胞吞噬细胞和自然杀伤细胞 (3)(3)补体补体 (4)(4)细胞因子细胞因子 2 2、获得性免疫、获得性免疫 (1)T
6、(1)T细胞免疫应答细胞免疫应答 (2)B(2)B细胞免疫应答细胞免疫应答 (3)(3)免疫记忆免疫记忆 与宿主防御与宿主防御 病原体致病病原体致病 感感染染的的发发生生与与演演变变 感染的最后发生一般取决于人感染的最后发生一般取决于人体的抵抗力、细菌种类、数量体的抵抗力、细菌种类、数量和毒力等综合因素。和毒力等综合因素。致病菌入侵繁殖致病菌入侵繁殖 毒素激活凝血、补体、激肽系统毒素激活凝血、补体、激肽系统 局部炎症局部炎症 介质释放介质释放 血管反应通透性增加血管反应通透性增加 白细胞和吞噬细胞进入白细胞和吞噬细胞进入 单核巨噬细胞释放促炎因子参与单核巨噬细胞释放促炎因子参与 入侵微生物局限
7、化并被清除入侵微生物局限化并被清除 引发局部和全身反应引发局部和全身反应 局局部部病病理理变变化化 毒素以及多种生物活性物质毒素以及多种生物活性物质 刺激产生血管反应刺激产生血管反应 局部毛细血管前括约肌松弛局部毛细血管前括约肌松弛 毛细血管和小静脉扩张毛细血管和小静脉扩张 血流缓慢血流缓慢 内皮细胞受损内皮细胞受损 白细胞游出白细胞游出 血浆渗出血浆渗出 血浆抗体与菌表抗原发生抗原抗体反应血浆抗体与菌表抗原发生抗原抗体反应 抗原抗体复合物激活补体抗原抗体复合物激活补体 释放趋化物质释放趋化物质 吸引大量吞噬细胞向细菌集聚吸引大量吞噬细胞向细菌集聚 杀灭细菌杀灭细菌 外外科科感感染染的的病病理
8、理 病病 理理（一）非特异性感染（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎性细胞及酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与补体等的参与 局部红肿热痛局部红肿热痛+全身症状全身症状 病变的演变：病变的演变：1 1、炎症好转、炎症好转 2 2、局部化脓、局部化脓 3 3、炎症扩展、炎症扩展 4 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症 病病 理理（二）非特异性感染（二）非特异性感染 1 1、结核：形成独特的浸润、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿冷脓肿 2 2、破伤风、气性坏疽：起病、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水
9、肿产气，病变少；后者组织水肿产气，病变 3 3、真菌感染：形成肉芽肿、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞出现溃疡、脓肿、空洞 1 1、局部症状、局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍红、肿、热、痛和功能障碍 2 2、器官、器官-系统功能障碍系统功能障碍 3 3、全身状态、全身状态 发热、头痛、乏力、食欲减退发热、头痛、乏力、食欲减退 4 4、特殊表现、特殊表现 破伤风破伤风肌肉强直性痉挛肌肉强直性痉挛 产气细菌产气细菌皮下捻发音皮下捻发音 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断 (一一)临床检查临床检查 病史、体格检查（局部波动感）病史、体格检查（局部波动感）(二二)实验室检查：实验室检查：白
10、细胞计数及分类白细胞计数及分类 其他化验（根据情况选其他化验（根据情况选用）：评价脏器功能用）：评价脏器功能 病原体的鉴定：培养病原体的鉴定：培养+药敏药敏 （三）影像检查（三）影像检查 主要用于内在感染的诊断主要用于内在感染的诊断 预预 防防（一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 1 1、实施卫生管理；、实施卫生管理；2 2、正确处理创口：无菌观念、及时、正确处理创口：无菌观念、及时清创、应用引流清创、应用引流 （二）支持机体的抗感染能力（二）支持机体的抗感染能力 1 1、改善营养状况、改善营养状况 2 2、治疗原发病：糖尿病、尿毒症；、治疗原发病：糖尿病、尿毒症；3 3、特异性免
11、疫：抗毒素和疫苗；、特异性免疫：抗毒素和疫苗；4 4、合理使用抗菌药物：避免滥用、合理使用抗菌药物：避免滥用 （三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节 治治 疗疗(一一)局部处理局部处理 1 1、保护局部，避免扩散。、保护局部，避免扩散。2 2、理疗与外用药物、理疗与外用药物 3 3、手术治疗、手术治疗 (二二)抗感染药物的应用：抗感染药物的应用：根据菌种选择根据菌种选择 (三三)改善全身状况改善全身状况 原则：原则：消除感染病因和毒性物质，消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强抗感染能力，制止病菌生长，增强抗感染能力，促进组织修复促进组织修复 浅浅部部化化脓脓性性感感染染 疖疖
12、痈痈 皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎 丹毒丹毒 急性淋巴结炎和淋巴管炎急性淋巴结炎和淋巴管炎 定义：单个毛囊及周围组织的定义：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金葡菌多见急性化脓性感染，金葡菌多见 临床表现：发于皮肤，红肿热临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现的小硬结，其中心可有痛表现的小硬结，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排破溃较迟，需设法促使脓液排出出 疖疖（furuncle）疖疖 胸前壁疖胸前壁疖 面面 疖疖 下腰及臀部多个散在疖肿，中央下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。有白色脓头。无头疖无头疖 诊断：表现明显，诊断较易诊
13、断：表现明显，诊断较易 鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。正常。3.3.痈：病变范围大痈：病变范围大 防治：防治：1.1.初期：理疗外敷。初期：理疗外敷。2.2.成脓后：剔出脓栓，出成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。脓后敷利凡诺等。3.3.应用抗生素（全身症状）应用抗生素（全身症状）4.4.支持治疗：支持治疗：痈痈（carbunclecarbuncle）定义：指邻近多个毛囊及周围组织定义：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见的急性化脓性感染，以金萄菌多见 临床
14、表现：中老年多见。初起为红临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。局部脓点增大增多，中心处坏死。局部疼痛加剧，项背部多见。疼痛加剧，项背部多见。诊断：诊断较容易诊断：诊断较容易 预防：与疖同预防：与疖同 治疗：治疗：1.1.及时应用抗生素，防止脓毒及时应用抗生素，防止脓毒症症 2.2.局部处理：局部处理：A.A.初期可外敷初期可外敷(50%(50%硫酸镁、硫酸镁、鱼石脂软膏、金黄散、碘伏鱼石脂软膏、金黄散、碘伏)+)+抗生素治疗；抗生素治疗；B.B.成脓后“十”字切开、成脓后“十”字切开、清创、换药。清创、换药。皮
15、下皮下急性急性蜂窝蜂窝织炎织炎 定义：疏松结缔组织的急性感定义：疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见性链球菌、金萄菌多见 临床表现：临床表现：1.1.一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 2.2.新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 3.3.老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 4.4.颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 5.5.产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大清，淋巴结肿大 新生儿皮下坏疽新生儿皮下
16、坏疽 背臀部多见，患儿发热、不背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃严重时皮肤坏死破溃 老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓波动感，穿刺有脓 颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重面部者红肿热痛，全身反应重 产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发窝织炎，但进展快，且有捻发音音 诊断诊断 根据病史及化验易于诊断根据病史及化验易于诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.硬皮病：皮肤不红，体温不硬皮病：皮肤不红，体温不热热 2.2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显轻，咽部发红明显 3.3.气性坏疽：伤及肌肉，运