1、幽门螺杆菌与胃癌幽门螺杆菌与胃癌 陈旭陈旭 2012年归因于感染的癌症全球负担 感染因子感染因子 癌癌 症症 2012年新发病例年新发病例数数 占新发病比例占新发病比例 幽门螺杆菌 胃癌 770，000 35.4%人类乳头状病毒 子宫颈癌等 640，000 29.5%乙型肝炎病毒 肝癌 420，000 19.2%丙型肝炎病毒 肝癌 170，000 7.8%EB病毒 鼻咽癌等 120，000 5.5%人类疱疹病毒8型 Kaposis肉瘤 44，000 2.0%2200，000 100%2012年全球胃癌新发和死亡病例及区域比例年全球胃癌新发和死亡病例及区域比例 估计估计胃癌新发病例数胃癌新发病例
2、数 952000 胃癌胃癌死亡人数死亡人数 723000 中国中国 42.60%世界世界其他其他地区地区 57.40%中国中国 45%世界世界其他其他地区地区 65%降低我国胃癌的发病率及死亡降低我国胃癌的发病率及死亡率是亟待解决的重大公共卫生率是亟待解决的重大公共卫生问题问题 胃癌发生是多因素共同作用的结果胃癌发生是多因素共同作用的结果 幽门螺杆菌 环境和饮食因素 遗传因素 环境因素作用次于幽门螺杆菌感染 强调重要的可控的危险因素 可控可控 可控可控 不可控不可控 胃癌的主要危险因素胃癌的主要危险因素 肠化生 幽门螺杆菌感染 胃癌家族史 高盐饮食 吸烟 肠化生 胃癌家族史 高盐饮食 肥胖 吸
3、烟 非贲门癌 贲门癌 Hp感染引起肠化感染引起肠化 环境因素作用次于环境因素作用次于Hp感染感染 幽门螺杆菌感染与胃癌 Maastricht-V共识强调 幽门螺杆菌感染已被接受为胃癌的主要病因。根除幽门螺杆菌降低胃癌发生。环境因素影响次于幽门螺杆菌感染。目前认为幽门螺杆菌感染是预防胃癌中最重要的可控的危险因素。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识 简化简化 幽门螺杆菌阴性者胃癌发生风险低 血清血清Hp抗体阴性抗体阴性 尿素呼气试验或快速尿素酶试验阴性尿素呼气试验或快速尿素酶试验阴性 组织学检查组织学检查Hp阴性阴性 组织学检查无胃炎、无萎缩组织学检查无胃炎、无萎缩
4、幽门螺杆菌幽门螺杆菌阴性的定义阴性的定义 幽门螺杆菌阴性胃癌占幽门螺杆菌阴性胃癌占0.67%（21/3161）Hp阴性胃癌阴性胃癌 Hp阳性胃癌阳性胃癌 男男/女女 11/10（男女相等）（男女相等）2139/1001 平均年龄（岁）平均年龄（岁）56.517.5（年轻）（年轻）67.512.0 肠型肠型/弥漫型弥漫型 7/14（多数是弥漫型）（多数是弥漫型）2479/661 幽门螺杆菌阴性胃癌发生率低，多数是弥漫型胃癌幽门螺杆菌阴性胃癌发生率低，多数是弥漫型胃癌 胃癌Lauren分型 胃 癌 肠型 混合型 弥漫型 常见常见 好发于胃窦好发于胃窦 分化型腺癌分化型腺癌 多见于中老年人多见于中老
5、年人 从萎缩从萎缩/肠化发展而来肠化发展而来 少数少数 好发于胃体好发于胃体 印戒细胞、未分化印戒细胞、未分化 多见于年轻人多见于年轻人 从“正常胃黏膜”发展而来从“正常胃黏膜”发展而来 兼有肠型及弥漫型成分兼有肠型及弥漫型成分 Correa教授提出的肠型胃癌发生模式 正常胃黏膜正常胃黏膜 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 异型增生异型增生 胃胃 癌癌 这一模式在国际这一模式在国际范围被反复验证，被范围被反复验证，被普遍接受。普遍接受。统一认识统一认识 根除根除Hp可以降低胃癌的风险，预防肠型胃可以降低胃癌的风险，预防肠型胃癌的发生。癌的发生。循证循证 为什么要在萎缩
6、发生前根除Hp？正常胃黏膜正常胃黏膜 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 异型增生异型增生 胃胃 癌癌 根除幽门螺根除幽门螺杆菌后萎缩可部杆菌后萎缩可部分逆转，但肠化分逆转，但肠化生不能逆转。生不能逆转。肠化生肠化生 降低胃癌风险效果逐渐下降 不可转逆点不可转逆点 几乎可完全预防几乎可完全预防肠型胃癌发生。肠型胃癌发生。胃癌高发人群干预：福建长乐胃癌高发人群干预：福建长乐 1630例例Hp阳性患者，其中阳性患者，其中988例无胃黏膜和例无胃黏膜和/或肠化生或肠化生 817例根除例根除Hp 813例安慰剂例安慰剂 7例胃癌例胃癌 11例胃癌例胃癌 7例原有萎缩例原有萎缩和
7、和/或肠化生或肠化生 0例原无萎缩例原无萎缩和和/或肠化生或肠化生 5例原有萎缩例原有萎缩和和/或肠化生或肠化生 6例原无萎缩例原无萎缩和和/或肠化生或肠化生 7.5年随访年随访 根除幽门螺杆菌前无萎缩/肠化者可降低胃癌发生率，但已有萎缩/肠化者似不能降低胃癌发生率 胃癌高发人群干预：山东胃癌高发人群干预：山东 随访随访15年年 1995年年 2003年年 2010年年 治疗治疗 胃癌发生例数胃癌发生例数 胃癌胃癌 发生总数发生总数 胃癌胃癌 发生率发生率 P值值 1995-2003 2003-2010 根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌n1130 19 15 34 3.0%0.032 安慰剂治疗安
8、慰剂治疗n=1128 28 24 52 52 根除根除Hp可将胃癌发生风险降低可将胃癌发生风险降低39%如何规范有效的根除如何规范有效的根除Hp 共识篇共识篇 第五次共识Hp的根除指征 我国现阶段Hp的根除仍然需要根除指征 第五次全国Hp感染处理共识【陈述】目前推荐目前推荐铋剂四联铋剂四联（PPI+铋剂铋剂+2种抗生素）种抗生素）作为主要的经验治疗根除作为主要的经验治疗根除Hp方案（推荐方案（推荐7种方种方案）。案）。证据质量：低 推荐强度：强 共识水平：100%Hp治疗：推荐7个铋剂四联方案 我国共识提出的铋剂四联得到国际认可和推荐我国共识提出的铋剂四联得到国际认可和推荐 我国人群中感染的H
9、p耐药率 缺乏权威机构系统监测资料缺乏权威机构系统监测资料 总体上很高总体上很高 存在地区差异存在地区差异 幽门螺杆菌耐药率幽门螺杆菌耐药率 克拉霉素：克拉霉素：20-50%甲硝唑：甲硝唑：40-65%左氧氟沙星：左氧氟沙星：20-50%阿莫西林：阿莫西林：0-5%四环素：四环素：0-5%呋喃唑酮：呋喃唑酮：0-1%如何选择治疗方案 选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率 阿莫西林 阿莫西林 阿莫西林 阿莫西林 阿莫西林 克拉霉素 呋喃唑酮 四环素 呋喃唑酮 四环素 甲硝唑 左氧氟沙星 四环素 甲硝唑【陈述陈述】含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为含左
10、氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。补救治疗的备选方案。证据质量：很低；推荐强度：证据质量：很低；推荐强度：强强；共识水平：；共识水平：100%幽门螺杆菌感染的治疗 证据质量：证据质量：低低 推荐强度：推荐强度：强强 共识水平：共识水平：100%疗程应延长至疗程应延长至14天，除非当地的研究天，除非当地的研究证实证实10天治疗有效天治疗有效（根除率（根除率90%）。）。【陈述】推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程为推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程为10天或天或14天。天。证据质量：证据质量：低低 推荐强度：推荐强度：条件条件 共识水平：共识水平：100%幽门螺杆菌感染的治疗【陈
11、述】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多基因多态性影响较小的态性影响较小的PPI，可提高根除率。，可提高根除率。【陈述】不推荐对不推荐对14岁以下儿童行常规检测幽岁以下儿童行常规检测幽门螺杆菌门螺杆菌。推荐对消化性溃疡儿童行幽。推荐对消化性溃疡儿童行幽门螺杆菌检测和治疗。因消化不良行内门螺杆菌检测和治疗。因消化不良行内镜检查儿童建议行幽门螺杆菌检测与治镜检查儿童建议行幽门螺杆菌检测与治疗。疗。证据质量：低；推荐强度：证据质量：低；推荐强度：强强；共识水平：；共识水平：100%特殊人群Hp感染的处理 【陈
12、述】老年人根除幽门螺杆菌治疗药物不良反老年人根除幽门螺杆菌治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除幽门螺杆菌应风险增加，因此对老年人根除幽门螺杆菌治疗应该进行获益治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处风险综合评估，个体化处理。理。证据质量：低；推荐强度：证据质量：低；推荐强度：强强；共识水平：；共识水平：100%特殊人群Hp感染的处理 老年人感染，符合治疗指征的应该给予治老年人感染，符合治疗指征的应该给予治疗。疗。老年人的个体化评估：提高根除治疗的获老年人的个体化评估：提高根除治疗的获益。益。我国第五次我国第五次Hp共识关于共识关于 根除根除Hp预防胃癌的策略预防胃癌的策略 共识篇共识篇
13、我国第五次共识：幽门螺杆菌与胃癌【陈述】胃黏膜萎缩胃黏膜萎缩/肠化生发生前实施肠化生发生前实施Hp根除治根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。疗可更有效地降低胃癌发生风险。证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：100%第五次全国Hp感染处理共识【陈述】根除根除Hp预防胃癌在预防胃癌在胃癌高发区人群胃癌高发区人群中有成中有成本本-效益比优势。效益比优势。证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：100%第五次全国Hp感染处理共识【陈述】在胃癌高发人群中，推荐幽门螺杆菌在胃癌高发人群中，推荐幽门螺杆菌“筛查和治疗”策略。“筛查和治疗”策略。证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：95.2%第五次全国Hp感
14、染处理共识【陈述】推荐在推荐在胃癌高风险个体胃癌高风险个体筛查和根除幽门螺筛查和根除幽门螺杆菌。杆菌。证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：100%有胃癌家族史有胃癌家族史 有胃黏膜萎缩有胃黏膜萎缩/肠化生肠化生 来自胃癌高发区来自胃癌高发区 长期吸烟长期吸烟.第五次全国Hp感染处理共识【陈述】根除根除Hp后有胃黏膜萎缩后有胃黏膜萎缩/肠化生者需要随肠化生者需要随访。访。证据质量：低 推荐强度：强 共识水平：100%有胃粘膜萎缩/肠化者需要随访 根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 不能消除“不可转逆点”不能消除“不可转逆点”难以逆转胃微环境改变难以逆转胃微环境改变 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 肠化生肠化生
15、 异型增生异型增生 胃酸减少，非幽门螺胃酸减少，非幽门螺杆菌性细菌过度生长杆菌性细菌过度生长 正常胃粘膜正常胃粘膜 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 胃胃 癌癌 N-亚硝基化合物形成亚硝基化合物形成 恶性循环恶性循环 抗氧抗氧化剂化剂 致癌物致癌物 不可不可转逆转逆点点 加强对公众普及胃癌防治知识加强对公众普及胃癌防治知识 幽门螺杆菌 环境和饮食因素 遗传因素 可控可控 可控可控 不可控不可控 遗传因素不能去除，遗传因素不能去除，Hp可以根除，不良生活可以根除，不良生活习惯可以纠正！习惯可以纠正！加强对公众普及胃癌防治知识加强对公众普及胃癌防治知识 努力提高早癌检出率努力提高早癌检出率 半数以上早
16、期胃癌患者无症状半数以上早期胃癌患者无症状 胃癌症状缺乏特异性胃癌症状缺乏特异性 胃癌筛查胃癌筛查 高危人群随访高危人群随访 提高胃镜检查质量提高胃镜检查质量 胃癌的二级预防，不能降胃癌的二级预防，不能降低胃癌的发病率低胃癌的发病率 一级一级/二级预防相结合，能有效降低胃癌的发病率二级预防相结合，能有效降低胃癌的发病率 日本的胃癌防治策略 胃癌的预防胃癌的预防 一级预防一级预防 二级预防二级预防 调整饮食生活习惯调整饮食生活习惯 减少幽门螺杆菌传播减少幽门螺杆菌传播 根除根除 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 癌前病变癌前病变 高危个体高危个体 高危人群高危人群 根除治疗根除治疗 筛查筛查 早期胃癌早期胃癌 内镜下治疗内镜下治疗 胃萎缩胃萎缩/肠化肠化 异型增生异型增生 随访随访 随访随访 内镜下治疗内镜下治疗 2013年开始年开始 70年代开始年代开始 日本胃癌死亡人数变化 中国早期胃癌诊断现状 2015年：年：60%1990年：年：43.4%1975年：年：20.9%2015年：年：15%1990年：年：10%1975年：年：5%2015年：年：55%1990年：年：43%1975年：年：28