1、ICUICU患者血糖的监测与管理患者血糖的监测与管理 中南医院中南医院 ICU 李璐李璐 血糖的来源和去路血糖的来源和去路 血糖血糖 3.89 6.11 CO2+H2O 其他糖其他糖 肝，肌糖原肝，肌糖原 脂肪，氨基脂肪，氨基酸等酸等 肝糖原肝糖原 非糖物质非糖物质 食物糖食物糖 消化吸收 分解 糖异生 氧化分解 糖原合成 磷酸戊糖途径等 脂类，氨基酸代谢 血糖水平的调节血糖水平的调节 升糖激素：升糖激素：胰高血糖素，肾胰高血糖素，肾上腺皮质激素，上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状生长激素，甲状腺素，性激素，腺素，性激素，降糖激素：降糖激素：胰岛素胰岛素(体内唯一体内
2、唯一降低血糖的激素降低血糖的激素)胰岛素与血糖胰岛素与血糖 胰腺胰岛细胞分泌胰腺胰岛细胞分泌 对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织酸，储存于脂肪组织 血糖水平异常血糖水平异常 糖代谢障碍糖代谢障碍血糖水平紊乱血糖水平紊乱 一一 高血糖高血糖 糖尿病：糖尿病：type1，type 2，特异型糖尿病，特异型糖尿病，妊娠糖尿病妊娠糖尿病 应激状态下的高血糖状态应激状态下的高血糖状态
3、 二二 低血糖低血糖 应激状态下发生高血糖的原因应激状态下发生高血糖的原因 反向调节激素产生增加反向调节激素产生增加 诱发炎症反应的细胞因子产生诱发炎症反应的细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗增多，诱发胰岛素抵抗 外源性因素的作用进一步促使高血外源性因素的作用进一步促使高血 糖的发生（激素，含糖液体）糖的发生（激素，含糖液体）高血糖高血糖 高血糖的危害高血糖的危害 降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后素影响危重症预后 长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变变和神经病变 减慢
4、伤口愈合减慢伤口愈合 高血糖毒性高血糖毒性 患者血糖异常患者血糖异常 应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗 分解代谢加速分解代谢加速,糖异生作用加强糖异生作用加强 激活机体神经内分泌系统激活机体神经内分泌系统 致使代谢激素致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素素、生长激素)分泌异常分泌异常 细胞因子大量释放和胰岛素抵抗细胞因子大量释放和胰岛素抵抗 ICU患者高血糖的危害患者高血糖的危害 Hyperglycemia occurs in up to 90%of critically ill patients and is
5、associated with increased morbidity and mortality in virtually all subgroups of intensive care unit(ICU)patients.超过超过90 90 的危重病人会发生高血糖，并且的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组会增加几乎所有亚组ICUICU患者的发病率和死患者的发病率和死亡率亡率 最佳目标血糖水平？最佳目标血糖水平？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使什么样的血糖水平可使ICUICU患者获益最大？患者获益最大？血糖控制史上
6、的“里程碑”血糖控制史上的“里程碑”2009年年 2008年年 2001年年 NICE SUGAR研究研究 Surviving Sepsis Campaign 强化血糖控制强化血糖控制 血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 前瞻性随机对照试验 外科ICU机械通气成人患者1548例 随机分为：强化胰岛素治疗组 传统治疗组 强化胰岛素治疗组 维持血糖80110 mg/dL(4.46.1 mmol/L)传统治疗组 血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素 维持在180200mg/dL(1011mmol/L).Intensive insulin therapy in the
7、critically ill patients (危重患者的强化胰岛素治疗危重患者的强化胰岛素治疗)Van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2001;345:13591367.血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 平均跟踪平均跟踪23天结局天结局 强化胰岛素强化胰岛素 传统治疗传统治疗 ICU死亡死亡 5%8%住院死亡住院死亡 7%11%ICU留住留住5天以上天以上 11%16%机械通气机械通气14天以上天以上 8%12%需血滤需血滤/透析肾衰透析肾衰 5%8%血行感染血行感染 4%8%危重病多发性神经病危重病多发性神经病 29%52%血糖控制血糖控制
8、-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.入住后天数 入院后天数 住院生存率 ICU生存率 血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL(4.46.1 mmol/L)最佳 但是与高血糖比较，目标为血糖 150 mg/dL(8.3 mmol/L)也能改善预后 In conclusion,the use of exogenous in
9、sulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit,regardless of whether they had a history of diabetes 无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以以下能降低外科下能降低外科I
10、CU患者死亡率患者死亡率 Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.2008-Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 1.We recommend that,following initial stabilization,patients with sever
11、e sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels(Grade 1B).2.We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range(Grade 2C).3.We recommend that all patients receiving in
12、travenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter(Grade 1C).4.We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary
13、blood be interpreted with caution,as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values(Grade 1B).2008-Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 1.We recommend that,following initial stabilization,patients with severe
14、sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels(Grade 1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平血糖水平(Grade 1B)2.We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting
15、 glucose levels to the 150 mg/dl range(8.3mmol/L)(Grade 2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为血糖水平为 150 mg/dl(8.3mmol/L)(Grade 2C)2008-Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 3.We recommend that all patients receiving intraven
16、ous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter(Grade 1C)我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监小时监测血糖值测血糖值(Grade 1C)2008-Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 4.We recommend that low glucose levels obtaine