1、血液灌流技术血液灌流技术 在急危重领域的应用在急危重领域的应用（附百草枯中毒治疗体会）（附百草枯中毒治疗体会）上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院 EICU王树云王树云 血液净化概念、技术及应用血液净化概念、技术及应用 1 血液灌流在中毒领域的应用血液灌流在中毒领域的应用 2 目目 录录 3 血液灌流在危重领域的应用血液灌流在危重领域的应用 5 结语结语 4 病例分享病例分享 透析机透析机 CRRTCRRT机机 是血液净化方法中开展技术难度较小的一种净化方法，适合在各级医院及院内多个科室开展应用。可以在多种机器上单独或联合使用。血液灌流开展的技术优势血液灌流开展的技术优
2、势 灌流机灌流机 单泵单泵 概概 念念 静脉端静脉端 静脉端静脉端 血液灌流（HP）透析膜的局限性透析膜的局限性 Creatinine（肌酐）（肌酐）113 Da Urea（尿素）（尿素）60 Da Glucose（葡萄糖）（葡萄糖）180 Da Vit.B12 1,355 Da Albumin（白蛋白）（白蛋白）66,000 Da IgG 150,000 Da Cytokines（细胞因子）（细胞因子）10-25,000 Da 可透析物质可透析物质 能滤过物质能滤过物质 不被透析滤过不被透析滤过 可被吸附可被吸附 游离的小分子游离的小分子水溶性溶质水溶性溶质分分子质量多子质量多300300
3、中分子物质中分子物质 蛋白质结合蛋白质结合 化合物化合物 化学修饰的蛋白质化学修饰的蛋白质 500500 50005000 5000050000 第一空间：弥散第一空间：弥散 第三空间：吸第三空间：吸附附 第二空间：对流第二空间：对流 物理吸附物理吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子或分子间以范德华力范德华力进行的吸附作用。化学吸附化学吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子间发生电子的交换、转电子的交换、转移或共有，形成吸附化学键移或共有，形成吸附化学键的吸附作用。血液灌流的原理血液灌流的原理 国际：国际：在1964年，Yatzidis用裸活性炭进行血液灌流试验，但不能临床应用。原因：裸活性炭能释放有害
4、栓塞颗粒 去除了大量血小板、白细胞、红细胞 医用吸附剂的发展史医用吸附剂的发展史 国外自上世纪60年代开始研究用吸附剂进行血液灌流治疗中毒病人，主要方法是血浆灌流。加拿大华裔科学家张明瑞在70年代末采用运转人工细胞的原理，成功发明了白蛋白火棉胶包裹活性炭，之后国际上一些专家级人物开始重视并采用血液吸附技术。目前，德国、日本研究和开发出的品种较多，使用方式主要是血浆灌流。医用吸附剂的发展史医用吸附剂的发展史 国内：80年代前，血液净化吸附材料研究与生产均为空白。80年代后，南开大学率先研制了十余种吸附树脂。南开大学生科院先后16位教授、近30位博士、50多位硕士开展了大量的研究工作，取得了多项国
5、外、国内专利，在国内外发表了大量论文，开展了广泛的国际学术交流，在国际上产生了一定的影响。90年代后，健帆生物科技公司进行了大量研究和生产,其他少数单位也进行了以解毒为主的产品生产。医用吸附剂的发展史医用吸附剂的发展史 炭化树脂炭化树脂 活性炭活性炭 离子交换树脂 血液灌流吸附剂 孔径较小，孔隙率高，孔径分孔径较小，孔隙率高，孔径分布较宽，比表面积可达布较宽，比表面积可达1000m2，广谱吸附剂但，广谱吸附剂但与透与透析产生重叠析产生重叠 中性大孔吸附中性大孔吸附树脂树脂 相对选择吸附性，化学稳定性相对选择吸附性，化学稳定性好、机械强度高，大孔结构好、机械强度高，大孔结构 交换容量大，交换速度
6、快交换容量大，交换速度快 多糖类 生物相容性较好，对人体无毒生物相容性较好，对人体无毒性且易于化学修饰性且易于化学修饰 常见吸附剂常见吸附剂 良好的机械强度，中、大孔结良好的机械强度，中、大孔结 构，可调节孔径大小分布构，可调节孔径大小分布 1 1、活性炭类吸附剂、活性炭类吸附剂 活性炭(ActivatedCharcoal)属于广谱性吸附剂，可以吸附很多物质，特别是水溶性小分子。易破坏血细胞，炭微粒的脱落会引起栓塞，使其应用受到限制。采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂 HA系列吸附剂系列吸附剂 1999年，南开大学开发的中性大孔吸附剂独家在健帆公司成功转化为HA系
7、列吸附剂。2 2、中性大孔吸附树脂、中性大孔吸附树脂 HAHA树脂吸附原理：分子筛树脂吸附原理：分子筛 模拟示意图模拟示意图 1 1、吸附（嵌顿）：、吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-相对特异性吸附相对特异性吸附 2 2、通过筛孔孔道：、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附，如水及小分子物质不吸附，如水及小分子物质 3 3、掠过、掠过 树脂：树脂：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附，如蛋白及血液有型成分不吸附，如蛋白及血液有型成分 调整膜孔及膜的亲脂性调整膜孔及膜的亲脂性 合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径 选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度 选择膜材料使膜具
8、有亲脂性 均孔樹脂結構的電鏡照片 适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。树脂的吸附影响因素树脂的吸附影响因素 树脂骨架结构的影响 树脂比表面积的影响 树脂孔径和孔容的影响 由亍是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单 体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采 用丌同的交联剂可以构成丌同的空间结构，从而可以影响其树 脂的吸附性能。在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树 脂的比表面积越大，吸附量就越
9、高。吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本 条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附 量增高。血液吸附器的比较血液吸附器的比较 活活 性性 碳碳 HA树脂树脂 比表面积比表面积 1000 m2/g 1500m2/g 孔径孔径 大小不一大小不一 可调节可调节,一般在一般在1315nm之间之间 吸附谱吸附谱 广泛广泛 相对特异性相对特异性 吸附强度吸附强度 相对小相对小 大大 机械强度机械强度 颗粒易脱落颗粒易脱落 好好 主要吸附主要吸附 无选择性无选择性 相对特异选择性相对特异选择性 物物 质质 各种分子量各种
10、分子量 50050000道尔顿道尔顿 主要适应症主要适应症 药物中毒药物中毒 药物中毒药物中毒、重型肝炎重型肝炎、尿毒症尿毒症 生物相容性生物相容性 差差 好好 机械强度高，无脱微粒机械强度高，无脱微粒 吸附具有相对特异性吸附具有相对特异性 吸附容量大吸附容量大 血液相容性好血液相容性好 安全安全 副作用少副作用少 作用强作用强 较高选择较高选择 安全有效安全有效 HA树脂的特点树脂的特点 中毒中毒的应用 血液灌流在急性中毒中的应用血液灌流在急性中毒中的应用 血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大亍其他血液净化方式，故是急性药物或毒物中毒时首选的血液净化方式 并非每个
11、中并非每个中毒患者均需毒患者均需采用血液净采用血液净化治疗化治疗 血液净化宜早期血液净化宜早期进行，进行，6 6小时内是小时内是最佳时机最佳时机,长时间长时间后，后，VdVd大的毒物大的毒物与组织结合产生与组织结合产生损害损害 中毒血液净化指征中毒血液净化指征 可被血液灌流清除的毒物可被血液灌流清除的毒物 种类 药物或毒物 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普 龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙
12、二醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯 化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 釐属 砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素 白瓢 蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒 、乌头 生物毒素 鱼胆、河豚、蛇
13、毒、蜂毒、蝎毒 血液灌流治疗药物中毒血液灌流治疗药物中毒 对象：药物中毒患者69例。方法：34例常规综合治疗，35例在综合治疗基础上同时给予血液灌流。灌流器为HA330或HA230。陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治与科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.毒物种类 总例数 灭鼠药(毒鼠强)27 镇静催眠药 17 抗精神病药 11 抗抑郁药 5 抗癫痫药 2 混合药物 7 合计 69 陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治与科中心,军事医学院学院毒物药物研究
14、所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.每 次 灌 流 前 后 血 中 药 物 浓 度 的 变 化 血液灌流救治中毒有机磷中毒血液灌流救治中毒有机磷中毒 用Meta 分析对10 个临床对照研究进行了合并分析。结果表明：常规内科治疗基础上联合HP 治疗重度AOPP的治愈率是常规内科组的1.18 倍，说明HP 可提高重度AOPP 的抢救成功率，是治疗重度AOPP 的有效措施。周艳,潘晓平,唐立.四川大学华西公共卫生学院.血液灌流抢救重度有机磷中毒疗效的Meta 分析.现代预防医学,2009,36(3):413-415.组别 n 灌流前 灌流1次
15、灌流2次 12h组 8 417.5102.9 1585.395.2*2028.5106.7*24h组 11 579.3124.7 1675.086.4*2110.4118.5*48h组 9 624.1156.4 1313.3105.7*1754.784.9*血液灌流对血清胆碱酯酶活性变化的影响 注：不灌流前比较，*P0.01；不灌流1次后比较，P0.01；不48h组同时间比较，P0.05 急性重症有机磷中毒急性重症有机磷中毒 梁文博，张增杰梁文博，张增杰.床旁单泵血液灌流救治重度有机磷农药中毒床旁单泵血液灌流救治重度有机磷农药中毒5050例临床分析例临床分析.泰山医学院学报，泰山医学院学报，2
16、0062006，2727（5 5），），423423-424.424.血液灌流治疗有机磷农药中毒血液灌流治疗有机磷农药中毒 血液灌流治疗有机磷农药中毒血液灌流治疗有机磷农药中毒 血液净化治疗急性百草枯中毒血液净化治疗急性百草枯中毒 -国内外自1990年至2009年间公开发表Meta分析 常规治疗和常规治疗联合血液灌流（HP）或联合血液透析（HD）相关文献。分成两部分研究：血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析；血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的Meta分析。检索范围：检索范围包括MEDLINE、EMBASE、中国期刊网(CNKI)、万方数据库 以“百草枯（paraquat）”、“血液灌流（hemoperfusion）”、“血液透析（hemodialysis）”作为关键词。入选标准：以HP为治疗组与常规治疗作为对照组临床研究。以HP+HD为治疗组与常规治疗组作为对照组临床研究 死亡病例为住院治疗4周内死亡的 血液灌流和血液透析治疗为发病12h内进行的；常规治疗组：采取洗胃（包括使用白陶土或活性炭洗胃）、糖皮质激素、免疫抑制剂、对症支持等治疗。研究以死亡病例数作为事件数。文献检索结果文献检