1、 ICU患者的镇静患者的镇静，镇痛与肌松，镇痛与肌松 ICUICU镇静镇静 ICU镇静的重要性镇静的重要性 “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标.用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 ICU病人的特点 （手术病人和非手术病人（手术病人和非手术病人 ）1.1.通气支持通气支持 2.2.有创监测有创监测 3.病情危重 机械通气,疼痛刺激 不适不适 焦虑焦虑 人人-机对抗机对抗 应激反应应激反应 适当镇静 病人安静，促进睡眠病人安静，促进睡眠 易于
2、呼吸机同步，改善通气治疗的效果易于呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合及氧合 降低应激反应降低应激反应 代谢应激反应的后果 结果仍不完全明确结果仍不完全明确，但疼痛和躁动可能是引发机但疼痛和躁动可能是引发机体多种生理反应的始动因素体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程这些生理反应过程引起引起全身炎症反应全身炎症反应。代谢应激本身也可导致快速性心律失常代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺心肌缺血或心肌梗塞血或心肌梗塞、高血糖等不良后果高血糖等不良后果。疼痛在引起应激反应同时 又受机体应激的影响 疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌
3、氧耗引起心动过速及心肌氧耗增加增加，加剧高代谢状态加剧高代谢状态，降低免疫系统功能降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反影响伤口愈合等不良反应应。疼痛可导致睡眠障碍疼痛可导致睡眠障碍，加重躁动和谵妄加重躁动和谵妄 反过来反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体体，加重疼痛加重疼痛。应激正面效应正面效应 在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的炎症反应炎症反应，包括，包括激素激素（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地
4、松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；和相互间的作用；细胞因子细胞因子（TNFTNF-、IL IL-6 6、IL IL-8 8、IL IL-1010等）及其他细胞等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase eicosanoids,acutephase 反应物及生长因子反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复等）的产生，来达到恢复体内平衡状态体内平衡状态的目的。的目的。应激 负面效应负面效应 循环中循环中高水平高水平的的IL IL-1 1、IL IL-6 6特别是特别是TNFTNF-可引起可引起血流动力不稳定血流动力不稳定，并刺激应
5、激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导导致致全身炎症反应全身炎症反应，造成细胞内皮和微循环损伤造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏毛细血管渗漏，加重加重组织缺氧组织缺氧，最初的全身炎症反应发展为最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭多器官功能衰竭，甚甚至死亡至死亡。ICU患者镇痛的必要性患者镇痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身体不适：原发疾病 有创操作 创伤 监护和治疗装置 心脏导管、引流管、机械通气、气管内导管等 护理 吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等 疼痛治疗不佳产生的影响疼痛治疗不佳产生的影响 休息睡眠不足休息睡眠不足 疲
6、劳 定向力模糊 易激惹 应激反应应激反应 心率 心肌耗氧 高凝状态 免疫功能 持续的分解代谢 抑制呼吸运动，导致肺功能障碍抑制呼吸运动，导致肺功能障碍 镇痛药与镇静药的异同镇痛药与镇静药的异同 1.同作用于中枢 2.镇痛药多数为生物碱,部分人工合成，不影响意识，触觉，听觉 3.镇静=催眠，仅用药量不同，小量镇静，中量催眠，大量抗惊厥，麻醉 4.大部分可产生依赖性 ICU患者疼痛评估患者疼痛评估 可交流者：可交流者：VRS(Verbal Rating Scale,描述性分级评分法)VAS(Visual Analogue Scale,视觉模拟评分法)NRS(Numeric Rating Scale
7、,数量分级评分法)McGill Pain Questionnaire(多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire(简化疼痛评估答卷)无法交流者：无法交流者：行为行为-生理学评分生理学评分(Behavior-physiological scales)疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛 ICU患者镇痛方法患者镇痛方法 非药物治疗法非药物治疗法 正确体位 固定骨折部位 去除激惹性生理刺激 热疗或冷疗 药物治疗法药物治疗法 阿片类药物 非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛镇痛 +镇静
8、镇静 镇静之前:镇痛充分 苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感活动 可乐定 Dexmedetomedin ICU患者镇静原则患者镇静原则 对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗引起躁对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础动的原因（如缺氧、低血压）为基础 确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整情况对该目标进行调整 ICU患者镇静原则患者镇静原则 镇静的目标应该为：在维持睡眠镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度人
9、保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静镇静 对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药 仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长效的药物效的药物)19 理想镇静药物的特性理想镇静药物的特性 理想镇静药物的主要特性包括理想镇静药物的主要特性包括:快速起效快速起效 快速消退快速消退 对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）性能性能/价格比高价格比高 药物的相互作用小药物的相互作用小 治疗安全范围广治疗安全范围广 主要镇静药物 丙泊酚丙泊酚 咪唑安定咪唑安定 氯
10、硝安定氯硝安定 神经安定剂神经安定剂 ICU镇静药物的药理学（二）镇静药物的药理学（二）药药 物物 静脉给静脉给药后起药后起效时间效时间 母体药物母体药物 的半衰期的半衰期 特有的特有的 副作用副作用 间断静脉间断静脉 给药剂量给药剂量 输注剂量范输注剂量范围围 咪唑安定咪唑安定 MidazolamMidazolam 2 2-5min5min 3 3-11hr11hr 0.020.02-0.08 0.08 mg/kg q0.5mg/kg q0.5-2hr2hr 0.040.04-0.2 0.2 mg/kg/hrmg/kg/hr 丙泊酚丙泊酚 PropofolPropofol 1 1-2min2
11、min T T1/21/2:1.81.8-9.5min9.5min 甘油三酯升高甘油三酯升高 注射部位疼痛注射部位疼痛 5 5-80 80 ug/kg/minug/kg/min 氟哌啶醇氟哌啶醇 HaloperidolHaloperidol 3 3-20min20min 1818-54hr54hr QT QT 间期延长间期延长 0.030.03-0.15 0.15 mg/kg q0.5mg/kg q0.5-6hr6hr 0.040.04-0.15 0.15 mg/kg/hrmg/kg/hr ICU镇静药物的药理学（一）镇静药物的药理学（一）药药 物物 静脉给静脉给 药后的药后的 起效起效 母体
12、药物母体药物 的半衰期的半衰期 特有的副作用特有的副作用 间断静脉间断静脉 给药剂量给药剂量 输注剂输注剂 量范围量范围 安定安定 DiazepamDiazepam 2 2-5min5min 2020-120hr120hr 静脉炎静脉炎 0.030.03-0.10.1 mg/kg mg/kg q0.5q0.5-6hr6hr 氯硝安定氯硝安定 LorazepamLorazepam 5 5-20min20min 8 8-15hr15hr 溶剂相关溶剂相关 的酸中毒的酸中毒/剂量过高剂量过高 引起的肾衰引起的肾衰 0.020.02-0.06 0.06 mg/kg mg/kg q2q2-6hr6hr
13、0.010.01-0.10.1 mg/kg/hrmg/kg/hr 咪唑安定的特点咪唑安定的特点 优点：优点：ICU 内可有效镇静 对收缩压影响较小 顺行性遗忘 缺点：缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管 ICUICU适应症适应症 突发躁动不安 长时间镇静(72hrs)丙泊酚的特点丙泊酚的特点 优点优点：镇静易控，恢复和清醒迅速镇静易控，恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静较咪唑安定更容易维持满意的镇静 比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料 在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的
14、病人）可产生合适的镇静可产生合适的镇静 缺点缺点：对血压有轻微影响对血压有轻微影响 甘油三酯升高和注射部位疼痛甘油三酯升高和注射部位疼痛 推荐推荐：短时和中等时间的镇静短时和中等时间的镇静 (72hrs)(72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人 丙泊酚镇静的优点丙泊酚镇静的优点 镇静的深度可控镇静的深度可控 保持昼夜节律保持昼夜节律 快速恢复和清醒快速恢复和清醒 可保持持续交流可保持持续交流 26 2%2%丙泊酚丙泊酚 2%2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,优点优点:减少脂肪负荷减少脂肪负荷 减少液体
15、负荷减少液体负荷 减少护理量减少护理量(抽给药次数减少）抽给药次数减少）镇静药的副作用镇静药的副作用 低血压-地西泮，咪哒唑仑，丙泊酚 呼吸抑制-（同上）。心率失常氯丙嗪和氟哌啶醇，口干-可乐定，右美托咪啶 锥体外症状-氯丙嗪和氟哌啶醇，镇静的监测镇静的监测 为避心血管及呼吸抑制，宜频繁客观评估镇静深度，具情调整药物输注速度，以下评分可以参考。躁动，不安 +3 清醒，感觉不适 +2 清醒但平静 +1 平静，可唤醒 0 可通过运动唤醒 -1 可通过疼痛或有害刺激唤醒 -2 无法唤醒 -3 自然睡眠 A 应使评分为零，正分应加量，负分宜减量应使评分为零，正分应加量，负分宜减量。所有患者均有权利获得
16、足够镇痛和镇静治疗所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的 芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人 吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长 Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 躁动患者采取镇静治疗的前提躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛充分镇痛 处理可逆的生理病因处理可逆的生理病因 急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静，应用异丙酚需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静咪唑安定应用于镇静2d，