1、肺癌筛查指南 National Comprehensive Cancer Network Version 1.2012 是否为恶性?会不会恶变？需要复查吗?美国国家综合癌症网（NCCN）指出，在美国和世界其它国家，癌症相关的死亡数量中，肺癌是最主要的死因。据估计2011年，在美国，肺癌将导致156900人死亡（男性85600，女性71300）。肺癌的5年生存率仅约15.6%，一部分原因是大部分病人在初次就诊时已是肺癌晚期。对子宫颈癌、结肠癌、乳腺癌的筛查以改善疾病预后，这些成功经验是发展一种有效的肺癌筛查测验的推动力。理想目标是，有效的筛查会早期检测出肺癌，并在患者出现症状前，这时治疗更可能有
2、效，减少死亡率。目前，大部分肺癌是在患者有症状时作出临床诊断，如出现咳嗽、胸痛、体重减轻。很不幸，有这些症状的患者通常是晚期肺癌。美国NCCN（国家综合癌症网）于2011年10月底首次发布了肺癌筛查指南，指南的发布是基于新英格兰医学杂志（NEJM）于2011年8月发表的美国国立肺癌筛查研究（NLST）的结果。该研究对高危人群应用低剂量螺旋CT（LDCT）做每年常规检查，结果发现，与胸片体检相比，LDCT体检可以使肺癌死亡率降低20%，使任何原因死亡率降低7%。基于这一结果，指南中明确将LDCT作为肺癌筛查手段，并对LDCT上的不同发现做出了不同的处理指南。总的来说，NCCN指南建议对肺癌高危人
3、群每年进行肺部低剂量螺旋CT检查。高危人群是指：A 55-74岁，正在吸烟或者戒烟少于15年，并且吸烟指数大于30包年。B 年龄50岁，吸烟指数 20包年，并且合并下列情况之一者：肿瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物质的职业性暴露（包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅和柴油烟气）。以上肺癌高危人群建议每年行低剂量螺旋CT（LDCT）检查，最少3年（最佳持续年限尚不清楚）。中危人群：年龄50岁，吸烟指数 20包年，或有二手烟暴露，没有附加的危险因素。低危人群：年龄50岁和/或吸烟指数 20包年。以上不推荐常规肺癌筛查 根据CT检查结果不同采取不同的处理措施 A.未发现肺部结节
4、：每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）。B发现肺部实性或部分实性结节（无良性钙化、脂肪或炎性表现的结节）：a4mm，每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）b46mm，6个月后复查LDCT，如无增长，12个月后复查LDCT，仍无增长，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）12个月后复查，如有增长，推荐外科切除 c68mm，3个月后复查LDCT，如无增长，6个月后复查LDCT，无变化则12个月后复查LDCT，仍无变化，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）。6个月后复查LDCT，如有增长，推荐外科切除 d8mm，考虑PET/CT检查，如怀疑
5、肺癌，手术或活检。活检结果不是肺癌，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）证实肺癌，参照NCCN非小细胞肺癌指南。不考虑肺癌，动态观察同上。以上情况在动态观察中，如发现结节增长，建议手术切除。e.发现支气管内结节，1个月后复查LDCT，出现剧烈咳嗽应立即复查。如无消退，做纤维支气管镜检查明确。C发现肺部磨玻璃影（GGO）或其他非实性结节（无明确良性指证）：a10mm，3-6个月后复查LDCT，如稳定，可以6-12个月后复查LDCT，或者活检或手术切除。活检结果不是肺癌，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）。证实肺癌，参照NCCN非小细胞肺癌指南。增长和/或变为实性或部
6、分实性：外科切除。以上动态观察中如果发现结节增大或者实性变，除直径5mm者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外，其他均应手术切除。筛查结果评估 每年或随访的LDCT发现新结节 A：怀疑感染/炎症：抗生素治疗，1-2个月复查LDCT。a 正在吸收：放射学随访至吸收或稳定 b 已吸收：每年LDCT筛查 c 持续存在或扩大：PET-CT 1、低度怀疑肺癌：3个月后复查LDCT 2、怀疑肺癌：活检或外科切除 活检结果不是肺癌，每年复查LDCT（参考LCS-1）证实肺癌，参照NCCN非小细胞肺癌指南。B：不怀疑感染/炎症：a 实性或部分实性结节：参考筛查结果评估（LCS-2)b 磨玻璃影（GGO）或其他
7、非实性结节（无明确良性指证）：参考筛查结果评估（LCS-3)补充说明 低剂量螺旋CT（LDCT）：放射剂量仅是常规CT的1/6，可以检出2mm直径的肺部结节，是X线胸片的10倍，并可利用计算机技术进行三维重建随访患者病情的发展，既降低了受检者在放射线下暴露的时间和水平又能获得足够的胸部图像。该技术应用于肺癌高危人群筛查，能使筛查能力有很大提高。补充说明 日本、美国、加拿大等发达国家，20世纪90年代就开始利用LDCT进行肺癌筛查的研究，并与以前的结果进行比较，LDCT筛选能提高无症状人群早期肺癌的检查率，对高危、低危人群均有显著的意义。Tsushima 等报道了LDCT在肺癌筛查的敏感性和特异性在结节阳性率方面分别为100%和97%。补充说明 总之，国内外研究证明，LDCT是筛查早期肺癌最佳的影像学检查方法。LDCT在筛查的同时不仅可以对病变位置作出准确定位，而且有很高的敏感性和特异性。虽LDCT筛查早期肺癌存在争议，但大多数学者认为大规模随机对照试验的经验积累和筛查方案的设计与人群的选择上更加科学和规范，LDCT将显示出灿烂的临床应用前景。补充说明 LDCT的不足：价格偏高 过度诊断 定性困难 中央型肺癌检出阳性率低 小于6mm的结节检出敏感性较低 放射损害